En strategisk indsats blev grebet an i samspil mellem medarbejdere og ledelseslag på Klinik Medicin ved Aalborg Universitetshospital.
Af Jytte Heidmann, Majbritt Bøgh Riis og Mona Kyndi Pedersen
I en tid, hvor den styrende ledelseslogik er datastyring og målopfyldelse af politisk definerede KPI’er, kan det være vanskeligt at få prioriteret og implementeret strategiske indsatser, der udspringer af de faglige logikker og opstår i samspillet mellem medarbejdere og forskellige ledelseslag.
Det positive ved at basere den strategiske ledelse sig på datadrevet ledelse er, at styring og beslutninger træffes på baggrund af informerede data, hvilket på visse områder i organisationen kan give en målrettet optimering.
Vi skal dog være opmærksomme på, at behovet for faglig udvikling og de processer og den dynamik, der kan ændre og optimere arbejdsgange ikke nødvendigvis bliver synlig ved denne tilgang. Strategisk ledelse må derfor betragtes bredere end dette.
Gruppe af relevante aktører
Ifølge Kurt Klaudi Klausen er strategisk ledelse en proces, som udøves af en gruppe af relevante aktører. Det er topledelsen, der har ansvaret for, at strategisk ledelse finder sted, og topledelsen, der har det største overblik over den samlede organisation. Strategisk ledelse er altså ikke noget, topledelsen eksklusivt udøver, men tværtimod noget de har ansvaret for at gøre sammen med relevante andre.
Når strategisk ledelse skal foregå i en proces sammen med andre, er det fordi, der er behov for, at relevant viden og ideer skal formidles mellem ledelseslagene – i et dynamisk samspil mellem det store og det lille fællesskab – så der kan træffes informerede valg og beslutninger. Med andre ord er ledelse ned, ledelse på tværs og ledelse op alt afgørende for at strategisk ledelse kan finde sted (1). En forståelse af strategisk ledelse, som Region Nordjyllands ledelsesgrundlag bygger på, fremgår af denne figur (2):
Med udgangspunkt i denne forståelse af strategisk ledelse vil vi i artiklen sætte fokus på, hvordan en strategisk indsats blev grebet an netop i samspil mellem medarbejdere og ledelseslag.
En strategisk prioritering
Klinikledelsen i Klinik Medicin ved Aalborg Universitetshospital iværksatte i 2016 en implementeringsproces af et projekt kaldet TEMP (Træning og Ernæring til Medicinske Patienter). En indsats, der var prioriteret som en af flere strategiske indsatser i Klinik Medicin.
Træning og Ernæring til Medicinske Patienter (TEMP)
Klinikledelsens tilgang til implementering af TEMP var at forankre indsatsen i gruppen af specialeledelser. Dette havde til formål at sikre den kliniske ledelsesforankring. For at sikre forankring i personalegruppen blev afsnittets sygeplejersker med særligt ansvar for udvikling og implementering inddraget.
Indsatsen startede med, at der blev informeret først i specialeledelsesgruppen bestående af ledende overlæger og afsnitsledende sygeplejersker og dernæst i gruppen af sygeplejersker med ansvar for udvikling og implementering. Dermed mødte klinikledelsen og specialeledelserne hinanden i spændingsfeltet mellem at lede op og ned, idet den strategisk indsats mødte det faglige ønske fra specialeledelsen.
Et naturligt ledelsesperspektiv er altid at vurdere, hvorvidt der er ressourcer til at løfte opgaven. For at klæde specialeledelserne på til den videre formidling af indsatsen til medarbejderne, blev tilgangen at skabe den fortælling: At indsatsen træning og ernæring ikke er noget nyt og noget mere. Det er et øget fokus på, hvad vi allerede gør, som en del af den eksisterende kliniske praksis.
Derefter blev der nedsat en styregruppe med relevante ledere og nøglepersoner. Styregruppen blev sammensat således, at både tværfaglighed og ledelsesforankring blev sikret. Styregruppen nedsatte endvidere et Rejsehold bestående en fysioterapeut og af hospitalets udviklingskoordinator for ernæring.
Lokale implementeringsgrupper
I hvert speciale blev der nedsat en lokal implementeringsgruppe bestående af den afsnitsledende sygeplejerske, sygeplejersken med ansvar for udvikling og implementering og en sygeplejerske med ansvar for ernæring.
Denne gruppe udarbejdede sammen med Rejseholdet en drejebog for den specifikke indsats og for implementeringsprocessen i afsnittet. For at skabe en forankring i den kliniske hverdag blev implementeringen på denne måde tilpasset lokalt.
Et væsentligt fokus i implementeringsprocessen var undervisning i evidensen bag indsatsen (3,4). Rejseholdet var en ressource i forhold til dette. Der er således også i denne implementeringsproces arbejdet med etablering af en evidensbaseret klinisk praksis (EBP) baseret på en integrering af klinikernes ekspertise, ressourcer, evidens på området og patientens præferencer (5).
Implementering i Hæmatologisk sengeafsnit
Hæmatologisk sengeafsnit er et af de otte afsnit i Klinik Medicin, hvor TEMP er blevet implementeret. Dette afsnit vil i det følgende blive brugt som eksempel på den lokale implementeringsproces.
I Hæmatologisk sengeafsnit har mobilisering og ernæring været en fast del af sygeplejen, men på trods af dette var mulighederne for at tilbyde træning til alle patienter under indlæggelse ikke tilstede. Den strategiske prioritering af dette blev derfor oplevet som en mulighed for at optimere et område, hvor der er evidens for, at det gavner patienterne og som giver mening for personalet.
For at sikre en struktureret og trinvis implementering blev implementeringsprocessen planlagt med inspiration fra faserne i implementeringsmodellen og redskaberne beskrevet i Håndbogen for Implementering af nationale kliniske retningslinjer (6).
Lokal tilpasning
Den afsnitsledende sygeplejerske er daglig leder og ansvarlig for implementeringsprocessen og derfor en helt central person. I afsnittet blev der desuden udpeget nøglepersoner for at sikre medejerskab og forankring i personalegruppen.
Med det formål at udarbejde en lokal drejebog, hvor der blev taget udgangspunkt i afdelingens specialepatienter, muligheder og allerede igangsatte aktiviteter, afholdt nøglepersonerne møde med Rejseholdet. Denne lokale tilpasning skulle sikre, at indsatsen gav mening for både personale og patienter og medvirke til, at der blev taget højde for mulige barrierer.
Implementering blev startet ved et personalemøde, hvor der blev givet en generel information omkring TEMP. Der blev orienteret om hvilke ressourcer, der var til rådighed, herunder den økonomiske ramme til indkøb af træningsudstyr. På mødet blev holdninger drøftet og afklaret for at imødegå mulige holdningsbarrierer.
Desuden blev Rejseholdet med de to ressourcepersoner introduceret og personalet blev undervist i betydningen af ernæring, mobilisering og træning med udgangspunkt i afsnittets patientgruppe.
Tværfagligt fokus
For at sikre det tværfaglige fokus på træning og ernæring blev speciallægerne på afdelingen også informeret om TEMP. Det blev i den forbindelse besluttet, at træning og ernæring skulle drøftes med alle patienter på stuegang i forhold til behandlingsplan og fremtid.
I Hæmatologisk sengeafsnit var der allerede tradition for at anvende tavlemøder til opfølgning på indsatser. Det er den afsnitsledende sygeplejersker, der er ansvarlig for at opgøre data og fastholde fokus på tavlemøderne. Det var derfor naturligt, at de ugentlige tavlemøder også skulle bruges til monitorering af data for TEMP.
Endvidere blev det besluttet at anvende cases til illustration af forløb med manglende målopfyldelse. Der er således vedvarende og hyppigt dialog om opgaven for at sikre det fortsatte fokus på indsatsen. Dette kan ses som et eksempel på, hvordan ledelse ned og ledelse op opstår i dialogen om den konkrete indsats (7).
To af de konkrete cases fra indsatsen er som følger:
Case: Peter på 37 år, indlagt til kemobehandling
Peter er indlagt til anden kemobehandling på Hæmatologisk sengeafsnit. Under indlæggelsen er fysisk træning en del af Peters hverdag, både ved hjælp af kondicykel og håndvægte. Peter deltager også i holdtræning én gang om ugen. Desuden går Peter en tur hver eftermiddag i området sammen med sin kone. Peter er inspireret af de udleverede pjecer omkring træning. Efter træning drikker Peter et glas Supersaft.
I løbet af formiddagen møder Peter medarbejderen, som kommer med kræsevognen, hvor han bliver tilbudt proteinberigede produkter og andre ernæringsprodukter.
I forbindelse med første kemobehandling har Peter haft problemer med kvalme og madlede. Derfor er han informeret om et tiltag, hvor hans ernæring bliver registreret over to døgn. Dette sker for at vurdere det samlede kostindtag og efterfølgende eventuelt behov for nye tiltag. Peter er selv aktiv med registreringen og er desuden informeret om, hvordan og hvilke muligheder der er for at opnå en sufficient ernæring.
Peters primærsygeplejerske vurderer dagligt hans tilstand i munden, idet der som følge af kemobehandlingen er risiko for at udvikle mundtørhed og svamp. Ved stuegang bliver der evalueret på Peters oplevelse af kvalme og effekten af den kvalmestillende medicin. Derudover bliver Peters træning og aktivitetsniveau diskuteret med afsæt i de mål, som Peter har sat sig.
Case: Svend på 68 år, svækket og sengeliggende
Svend er indlagt på grund af feber efter stamcellereinfusion. Svend har behov for hjælp til mobilisering, idet han ikke kan støtte på sine ben og er sengeliggende. Svend er henvist til træning ved fysioterapeut, som kommer en gang om dagen. Fysioterapeuten har sammen med Svend udarbejdet en målrettet trænings plan.
Svend har for enden af sengen en træningsseddel for ugen, hvor personalet dokumenteret hans aktiviteter. På den måde har både Svend og personalet et redskab, som giver overblik over hans aktivitetsniveau. Desuden har Svend fået udleveret træningselastikker, som han benytter om aftenen, når han ligger i sengen.
Svend har svamp i munden og har derfor meget svært ved at indtage en sufficient kost. Han indtager lidt ernæring i løbet af dagen, hvor de enkelte produkter er nøje udvalgt ud fra Svends ønsker og protein indhold. Som supplement får Svend sonde ernæring om natten, efter en plan udarbejdet af hospitalets diætist.
Ledelse på tværs
Fra TEMP blev introduceret som en strategisk indsats og implementeringen blev startet, har der med fire måneders intervaller været afholdt evalueringsmøder, hvor styregruppe, afsnitsledende sygeplejersker og sygeplejersker med ansvar for udvikling og implementering har deltaget.
Ved disse møder, hvor der er delt gode ideer og drøftet løsninger på forskellige udfordringer, har vidensdeling på tværs og dermed ledelse på tværs været omdrejningspunktet.
Samspil mellem ledelseslag
Implementering og fastholdelse kræver vedvarende opmærksomhed fra såvel klinikledelse som specialeledelse. I denne implementeringsproces har dette været og er fortsat helt essentielt. I denne artikel har vi beskrevet en implementeringsproces med udgangspunkt i et afsnit, hvor implementeringen er lykkedes.
Erfaringen er dog også, at implementeringen er lykkedes i forskellig grad i de andre afsnit i Klinik Medicin. Fordi vi har vægtet den lokale tilpasning, har alle dog haft succes med noget.
Den videre implementering i disse afsnit fordrer, at der i et samarbejde mellem klinikledelsen, specialeledelsen og de involverede sygeplejersker foregår en afdækning af mulige årsager til manglende implementering i afsnittet. Herunder om det relaterer sig til de ydre rammer for implementeringen, uklarheder vedrørende roller og ansvar i processen eller hvorvidt selve indsatsen giver mening i den kliniske hverdag (8).
Det er således værd at bemærke, at man sagtens kan have mange dygtige ledere og medarbejdere, der er forandringsparate. Det er dog ikke ensbetydende med, at de er forandringsskabende, og i dette ligger det fortsatte udviklingsperspektiv, der kræver ledelse både i det store og det lille fællesskab.
I forlængelse deraf kan afsluttende opstilles de følgende opmærksomhedspunkter:
Referencer
(1) Klausen KK. Strategisk ledelse. De mange arenaer. 2016 Syddansk Universitetsforlag. 2. Udgave, 5. Oplag.
(2) Ledelsesgrundlag Region Nordjylland. http://www.rn.dk/Om-Region-Nordjylland/Strategier-og-politikker/Ledelsesgrundlag
(3) M Holst M, Søndergaard LN, Bendtsen MD, Andreasen J. Functional training and timed nutrition intervention in infectious medical patients. European Journal of Clinical Nutrition 2016, 1–7. doi:10.1038/ejcn.2016.72
(4) Ernærings- og træningsindsatser til ældre med geriatriske problemstillinger. Sundhedsstyrelsen 2016. https://www.sst.dk/da/udgivelser/2016/nkr-aeldre-med-funktionsnedsaettelser
(5) DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence-based nursing: some misconceptions. Evidence-Based Nursing 1998, 1(2), 38-39.
(6) Implementering af Nationale Kliniske Retningslinjer Håndbog med hjælpeværktøjer. Sundhedsstyrelsen https://www.sst.dk/da/nkr/~/media/6784D55D6037426094CF2616C592047D.ashx
(7) Hauge AM. Indblik i en hospitalsafdelings erfaringer med tavletræthed. TFDS 2016, 2, 24-32.
(8) Kjerholt M, Sørensen OT. Implementeringsbarrierer i klinisk praksis – Hvordan kan disse forstås og håndteres? Kapitel 4 (s49-64) i Forsknings- og udviklingskultur i klinisk praksis. Den regionale Forskningsenhed, Region Sjælland 2014. http://www.regionsjaelland.dk/Sundhed/forskning/Documents/Bibis%20E-bog%20i%20pdf.pdf