Klyngerne har et stort potentiale til at kunne løse de sundhedsmæssige
udfordringer, men der er store strukturelle og ledelsesmæssige udfordringer.
Af Kjeld Møller Pedersen, Frede Olesen og Leif Vestergaard Pedersen
I de politiske reformudspil fra 2019 og 2022 indgår ideen om klynger på central vis.1,2 Kort fortalt er en klynge et samarbejdsfællesskab mellem et akutsygehus, kommunerne i sygehus-oplandet og praktiserende læger. Det er ikke en myndighed.
Klyngetanken er ikke spritny. Eksempelvis blev Randersklyngen oprettet i 2011, og Midtklyngen omkring regionssygehuset i Viborg kom til lidt senere, ligesom der også omkring andre akuthospitaler blev etableret klyngelignende initiativer. De har levet et stille og af offentlighed stort set ukendt liv, men sat vigtige aktiviteter om opgaveflytning og sammenhængende patientforløb i gang. Især Randersklyngen3,4 har vist vejen for en funktionsdygtig model for klyngesamarbejde.
Den lidt nyere korte historie om klynger begyndte med uklare ideer i 2017, over en kronik til en politisk aftale om sammenhæng og nærhed (sundhedsklynger) mellem regeringen, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening (KL) i juni 20215 og dernæst en del af sundhedsreformen fra 2022,2 som blev til lov6 og cirkulære7 fra juni til september 2022.1,6,8,9
Der sker meget undervejs fra kronik til at have været igennem den centraladministrative vridemaskine.
Ingen samlet ledelse
Den lidt længere historie begyndte med et frokostmøde i 2017 mellem to ministre – sundhedsministeren og innovationsministeren – og tre eksperter, som førte til, at klyngetanken kom i fokus.
Mødet havde en åben dagsorden om, hvad der kunne gøres bedre i sundhedsvæsenet, hvor lidt tågede ideer om sundhedsklynger kom på bordet. De tre gæster – som også er forfatterne til denne artikel – forsøgte efterfølgende at konkretisere ideerne i en kronik i Politiken.10 Vi skrev, at det bedste bud på en nødvendig forandring var, at man burde etablere sundhedsklynger, hvor akuthospitaler, praktiserende læger og den kommunale sundhedsindsats skulle arbejde fagligt sammen på en anden og mere ligeværdig måde end i dag.
Årsagen til problemerne var og er bl.a., at der ikke er nogen samlet ledelse af det lokale sundhedsvæsen med fokus på populationen og med særlig fokus på, at mange forløb begynder og slutter i primærsektoren – det vil sige primært under kommuners og praktiserende lægers arbejds- og ansvarsområde (se figur 1). I 2019 fulgte en mere teoretisk orienteret artikel om at bevæge sig fra siloledelse til klyngeledelse.11
Forstå behovet
Der er tre indbyrdes afhængige og overlappende elementer i samarbejdet. For det første at se opgaven og forstå behovet for sammenhæng, fordi ingen af parterne på forhånd har hele billedet af patienternes/borgernes forløb.
For det andet at etablere rammer for samarbejde, fordi der er brug for systematiske, robuste forbindelser mellem arbejdsprocesser, funktioner og enheder.
Og endelig for det tredje at styrke professionelle relationer på tværs af aktørerne i form af relationsopbygning, fordi der er brug for stærke, professionelle relationer for at kunne opbygge og vedligeholde samarbejde på tværs og at kunne reagere agilt afhængig af, hvad situationen fordrer. Man taler om relationel koordinering.12
Et forpligtende samarbejde
Lovteksten fra 2021 tager afsæt i de velkendte demografiske udviklingskarakteristika og den kendte mangel på sammenhæng og populationsansvar, og den tegner et konkret og ambitiøst billede af behovene:
»Sundhedsklyngen skal løfte populations-ansvaret med udgangspunkt i akutsygehusenes optageområde og sikre sammenhæng i behandlings- og rehabiliteringsforløb på tværs af sundhedsområdet og i relevant omfang mellem sundhedssektoren og de tilgrænsende sektorer. Sundhedsklyngen skal samtidig styrke forebyggelse, kvalitet og omstilling til det primære sundhedsvæsen.«
Regeringen, Danske Regioner og KL var enige om, at en del af løsningen var forenkling og styrkelse af den nuværende politiske struktur i hver region og etablering af nye forpligtende og formaliserede sundhedsklynger omkring hvert af de 21 akuthospitaler.
Det er værd at hæfte sig ved ordet »forpligtende«. Der var forud for aftalen om sundhedsklynger allerede uformelt opstået sundhedsklynger, der selv ad frivillighedens vej havde fundet frem til en samarbejdsform og arbejdsopgaver, men med stærkt varierende engagement, magtfordeling og resultater.
Derudover er det også værd at bemærke, at KL’s ellers udmærkede Håndbog om Sundhedsklynger14 ikke omtaler almen praksis i afsnittet om fælles patienter.
Hvornår har klyngen succes?
Der er med andre ord betydelige forventninger til klyngerne – om end der dog kun tales om en »del af løsningen«. Aftalen5 og den efterfølgende lov6 er imidlertid uklare omkring arbejdsform og indhold, mens der er gjort mere ud af generel politisk og faglig ledelse: Altså ledelsesstrukturen.
I loven hedder det, at »Sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om sundhedsklynger«. Allerede 24. juni kom et forslag til bekendtgørelse for sundhedsklynger m.m. ud på høringsportalen, og den officielle bekendtgørelse blev annonceret i Lovtidende 7. september.7
Aftaler og lovgrundlag forholder sig ikke til, at et succesfuldt klyngesamarbejde handler om gedigen ledelse, hvor forskellige kulturer, ledelsestraditioner og perspektiver skal forenes.
Hospitalernes sundhedsprofessionelle perspektiv med begrænset erfaring fra det øvrige sundhedsvæsen, hvor succes ofte indebærer øget specialisering.
Kommunerne, hvor sundhed er en del af et konglomerat af offentlige opgaver, og hvor tilgangen ofte handler om serviceniveau, og hvor homogenisering af patienter er en del af succesen.
De praktiserende læger, der som de eneste er valgt af patienten selv og derfor oftere har patientens perspektiv, men som er uden en egentlig faglig ledelse og derfor opfattes som vanskelig at indgå forpligtende aftaler med.
Sådan kommer det til at foregå
I forbindelse med sundhedsreformen nedlægger man de nuværende sundhedskoordinationsudvalg og erstatter dem med et sundhedssamarbejdsudvalg. Sundhedssamarbejdsudvalget skal udarbejde en sundhedsaftale og fastlægge fælles rammer og retning for udviklingen af samarbejdet på tværs af regionens sundhedsklynger — i modsætning til de nu tidligere sundhedskoordinationsudvalg, der havde fokus på den enkelte kommune.
Udvalget skal understøtte ensartethed og sammenhæng på tværs af sundhedsklyngerne, så den nye struktur bidrager til at sikre bedre geografisk og social lighed i sundhed. Sundhedsaftalerne skal godkendes af Sundhedsstyrelsen, som også skal udstede en vejledning om sundhedssamarbejdsudvalg og sundhedsaftaler, ligesom det også var tilfældet for sundhedskoordinationsudvalget. Denne vejledning er endnu ikke kommet, men mon ikke den følger vejledningen for sundhedskoordinationsudvalget?
Der skal nu i hver region oprettes et patientinddragelsesudvalg. Der skal være patientrepræsentation både i sundhedsklyngerne og sundhedssamarbejdsudvalget. Repræsentanter for patientinddragelsesudvalget skal tilbydes to faste pladser i sundhedsklyngerne på det fagligt strategiske niveau. Den videre inddragelse af patientinddragelsesudvalget skal som minimum omfatte høring af patientinddragelsesudvalget i forbindelse med udarbejdelse af sundhedsaftalen.
Populationsansvar og fælles patienter
I det følgende illustreres der tal fra Randersklyngen, som blev oprettet i 2011 omkring Regionshospitalet Randers, der er akutsygehus. Den bestod/består af fire kommuner: Syddjurs, Norddjurs, Favrskov og Randers, 146 praktiserende læger og en samlet befolkning på knap 228.000.
Overordnet har klyngerne et fælles populationsansvar for klyngens befolkning – altså et fælles ansvar for at dække de sundhedsmæssige behov.
Som udgangspunkt tænkes der meget på fælles patienter, for sammenhængende patientforløb drejer sig grundlæggende om fælles patienter, men der er selvsagt også »bilaterale« patientforløb: Sygehus-almen praksis, almen praksis-kommune og sygehus-kommune. Det er åbenbart, at trilaterale forløb alt andet lige kan være mere komplicerede end bilaterale forløb.
Sundhedsdatastyrelsen har allerede udarbejde datapakker til klyngerne.13 Figur 1 er taget fra datapakken for Randersklyngen og illustrerer omfanget af fælles patienter og viser, at så godt som alle borgere har kontakt til almen praksis i løbet af et år. Figuren viser graden af sammenfald mellem parternes patienter for Randersklyngen.
Tallene kan anskues ud fra forskellige synsvinkler. Af figur 1 fremgår, at knap 200.000 af kommunernes knap 228.000 indbygger havde kontakt til almen praksis i 2021, mens godt 17.000 borgere havde kontakt til kommunens sundhedstilbud.
Set fra hospitalet er det kun 12 pct. af hospitalspatienterne, som også får en kommunal indsats, mens 74 pct. af kommunens borgere, der har modtaget kommunale sundhedsydelser, også modtager hospitalsydelser. Ser vi på almen praksis, er der kun godt 6 pct. af personer, der har haft kontakt med almen praksis, som har modtaget kommunale sundhedsydelser.
Samtidig ser man, at overlappet mellem sygehuspatienter og patienter i almen praksis er betydeligt: Set fra sygehusets side – og målt i forhold til samtlige sygehuskontakter – er sammenfaldet 84 pct., hvilket ikke kan overraske, idet hovedparten af sygehuskontakter forudsætter henvisning fra almen praksis.
Set fra almen praksis’ vinkel og målt i forhold til samtlige kontakter til almen praksis er sammenfaldet 44 pct., dvs. at langt fra alle kontakter til almen praksis fører til kontakt til sygehuset.
Samlet set er der således forskel i behovet for samarbejde – og dermed også forskel i motivationen for at intensivere samarbejdet om borgerne/patienterne.
Ikke alle forløb har udfordringer
I Randersklyngen er der i løbet af et år 12.733 trilaterale, potentielle patientforløb. Det er nemlig langt fra sikkert, at kontakt til alle tre parter nødvendigvis involverer et behov for et koordineret forløb. Det kan være en influenzavaccination i almen praksis, en konsultation i den kommunale sygeplejeklinik for et kronisk bensår og et kontrolbesøg i et sygehusambulatorium.
Man kan ikke ud fra de foreliggende data se noget om, i hvor mange forløb der har været knaster og udfordringer, men formodningen må være, at det kun drejer sig om en mindre andel af de 12.733 forløb, som også indeholder gengangere, dvs. genindlæggelser. Det må formodes, at udfordringerne er størst i snitfladen ved udskrivning fra sygehus til eget hjem, hvor der er behov for koordineret hjemmepleje eller hjemmesygepleje, mens kontakten sygehus-almen praksis håndteres elektronisk (udskrivningsbrev m.m.). Det vil være proportionsforvridning, hvis man antager, at der er knaster i alle forløb.
Tallene i boblerne angiver antal borgere, der kun har kontakt til den/de angivne sektorer. Kontakt til kommune defineres som borgere, der bor på plejehjem og/eller modtager indsatser registreret i kommunernes elektroniske omsorgsjournal-system. Det vil sige borgere, som er visiteret til hjemmesygepleje, rehabilitering, genoptræning, vedligeholdelsestræning, hjemmehjælp eller/og blevet tilbudt et forebyggende hjemmebesøg. Det fremgår, at godt 17.000 havde kommunekontakt og heraf var 12.733 borgere fælles med sygehus og almen praksis – altså reelt fælles patienter. Set fra sygehus og almen praksis er der relativt færre fællespatienter. Af de godt 106.000 sygehuskontakter var kun 12.733 fælles med kommunerne medens der var 88.468 fælles med almen praksis. I kursiv er vist antal pr. 1.000 er opgjort, som antal borgere med kontakt pr. 1.000 borgere.
Ældre har flest kontakter
Ser man alene på andelen af trilaterale forløb for patienter, som er 80+ år, er andelen naturligvis meget højere. Af de godt 13.000 patienter, der er 80 år eller ældre havde stort set alle kontakt til almen praksis, mens omkring 8.000 personer havde kontakt til sygehus og kommune.
Af de 12.839 borgere, der havde kontakt til almen praksis, havde 2.219 af dem alene kontakt til almen praksis, 2.974 havde kontakt både til almen praksis og sygehus, og 5.254 havde kontakt til alle tre instanser og udgør således den genuine fælles patientgruppe.
Overlappet mellem patientgrupper for de 80+-årige er markant anderledes en for den almindelige befolkning. 63 pct. af de 80+-årige med sygehusindlæggelse havde også modtaget kommunale sundhedsydelser. Det tilsvarende for almen praksis var 41 pct. Behovet for samarbejde er således – ikke overraskende – markant større blandt de allerældste.
Ovennævnte beskrivelse tager i det væsentlige udgangspunkt i optimering af de konkrete forløb under eksisterende rammer, men det er vigtigt at klyngerne – eventuelt baseret på konkrete forløb – formår at drøfte muligheder for, forudsætninger for og krav til opgaveglidninger mellem sektorer for i højest muligt omfang at aflaste et trængt sygehus. Herunder kan der også være behov for – og der skal være muligheder for økonomiske re-allokeringer mellem sektorer.
Sundhedsreformen: Uden øje for det lokale
Loven og bekendtgørelsen udstikker strukturen for den politiske og faglig-strategiske ledelse for klyngerne uden skelen til erfaringerne fra de bedst fungerende klynger. Modellen i sundhedsreformen fra 2022 er præget af traditionel, formalistisk styringstænkning uden øje for, hvad der kræves for at få et lokalt samarbejde til at fungere.
Selv om lovgiverne har talt, hindrer det jo ikke en kritisk vurdering af modellen, som i høj grad påvirker sandsynligheden for succes med klyngesamarbejdet. Det skal retfærdigvis noteres, at der ikke findes megen erfaringslitteratur fra de allerede eksisterende klynger, hvorfor det har været fristende for centraladministrationen at ty til traditionel styringstænkning.
På den anden side findes der en del litteratur om tværsektoriel ledelse og ledelse på tværs af siloer,11,15 som der tilsyneladende heller ikke har været skelet til.
Ingen politisk involvering
Overordnet viser erfaringen fra Randersklyngen,4 at det er vigtigt at lade det lokale sundhedsprofessionelle grundlag for klyngeaktiviteter være det dominerende og lade det være stort set selvregulerende baseret på bl.a. relationel koordinering.
I Randersklyngen var der for eksempel ikke en formelt folkevalgt politisk styring, men de fagprofessionelle aktører fra almen praksis, kommunerne og regionshospitalet skelede i deres arbejde til den eksisterende sundhedsaftale udarbejdet af sundhedskoordinationsudvalget, som var et politisk organ med medlemmer fra regionsrådet, kommunalbestyrelsen og praksisudvalget i regionen. Med andre ord udstak sundhedsaftalen de overordnede politiske retningslinjer, men der var ikke politisk involvering i det løbende arbejde. Man kan tale om indikativ politisk styring via sundhedsaftalerne.
Asymmetrier kan give handlingslammelse
Det politiske niveau i klyngemodellen fra 2022 består af regionsrådsformand og borgmestre fra klyngekommunerne og to praktiserende læger udpeget af Praktiserende Lægers Organisation (PLO). Der er tale om et delt formandskab bestående af regionsrådsformanden og én af klyngeborgmestrene (figur 2).
Givet, at der skal være et politisk niveau, er der to tankevækkende asymmetrier i modellen: En regionsrådsformand med spidskompetence på sundhedsområdet og borgmestre, for hvem sundhedsområdet udgør en beskeden del af deres hverdag.
På kommuneniveauet ville det have været naturligt at lade den relevante udvalgsformand med kendskab til sundhedsområdet deltage i stedet. Den anden asymmetri handler om, hvad rollen for almen praksis overhovedet er på det politiske niveau, idet almen praksis ikke har et folkeligt mandat. På den anden side må det erkendes, at hverken kommune eller region hidtil ledelsesmæssigt eller fagligt har været i stand til at dække perspektivet fra almen praksis.
Delt formandskab er sjældent en lykkelig konstruktion og kan i yderste konsekvens føre til delvis handlingslammelse. Det delte formandskab skal betjenes af et sekretariat, der ikke er klart defineret og dermed kan få vanskeligt ved at arbejde med en fastholdt strategi. Den foreslåede model indebærer også en risiko for, at udviklingen domineres af et sygehusperspektiv med tilhørende begrænset indsigt i mulighederne i primærsektoren.
Det politiske niveau skal holde møde mindst to gange om året. Spørgsmålet er, om det ikke ville have været tilstrækkeligt med ét møde om året med det formål at lave status og se på kommende opgaver. Man skal huske på, at sekretariatsbetjeningen må formodes i høj grad at hvile på nogle af medlemmerne af det faglige-strategiske niveau.
Bør være sundhedsprofessionelle
Dynamikken i det daglige arbejde skal komme fra det fagligt/strategiske niveau. Det ville have været ønskeligt, at man havde præciseret, at deltagerne i det fagligt-strategiske niveau – udover almen praksis – i udgangspunktet burde være sundhedsprofessionelle.
Som ved det politiske niveau er der også delt formandskab for det fagligt-strategiske niveau med de samme potentielle problemer som ved det politiske niveau.
Også her »udelukkes« almen praksis fra at kunne tage del i et formandskab – utvivlsomt med skelen til, at der ikke i almen praksis er ressourcer til sekretariatsbetjening. Dette kunne imidlertid let ordnes ved, at der i regionalt eller kommunalt regi blev etableret et sekretariat, der kunne betjene skiftende formænd.
Praktiserende læger skal frikøbes
På tværs af såvel det politiske som det faglige ledelsesniveau udgør almen praksis en særlig gruppe, som dels ikke indgår i den fælles ledelse, og dels ikke kan varetage deres funktioner som en del af deres normale arbejdsforpligtelser uden indtægtstab.
Det bliver utvivlsomt nødvendigt at frikøbe de involverede praktiserende læger til at deltage i arbejdet. Men måske endnu vigtigere bør almen praksis centrale betydning for arbejdet ikke undervurderes.
I de kommende år vil antallet af praktiserende læge stige markant. Hvilke opgaver skal almen praksis så overtage – og hvordan? Det kalder på tydelig ledelse og ikke styring – herunder også en tydelig faglig ledelse af almen praksis.
Som en sidebemærkning skal noteres, at de praktiserende speciallæger ikke indgår i klyngearbejdet, men at det ville være nyttigt at inddrage dem i en række sammenhænge. Det er ikke ganske klart, hvorfor de ikke indgår. Én mulig forklaring er, at der i nogle klynger ikke findes praktiserende speciallæger i klynge-geografien.
Det fagligt strategiske niveau
Det fagligt-strategiske niveau har (for?) mange opgaver, men om det kan begrunde mindst fire årlige møder er usikkert, om end det kan være med til at sikre fremdrift. Det fagligt-strategiske niveau har mange beskrevne opgaver. Men det er karakteristisk, at opgavebeskrivelser er top-down-fokuseret.
Den vigtigste opgave er at effektivisere sundhedsvæsenet baseret på de mange gode ideer, der er hos de medarbejdere, der i dagligdagen oplever at patienter svigtes i sundhedsvæsenet på grund af manglende sammenhæng. Derfor er involveringen af det personale, der arbejder med og for patienterne helt centralt, men ikke tydeliggjort i tilstrækkeligt omfang.
Lidt skarpt kan man sige, at hvis det igen tager år at implementere initiativer som IV-behandling i eget hjem, så har klyngesamarbejde spillet fallit, for så er det endt i politiske trakasserier, som ikke tjener patienterne.
Relationer skaber tillid
Den politiske og faglige struktur for klyngearbejdet løser ikke det centrale spørgsmål om arbejdsform og proces, som er helt afgørende for udfaldet af klyngesamarbejdet. Strukturen kan måske endda være en hindring.
I Randers-klyngen har en laboratoriemodel og et årligt døgnseminar for at diskutere nye projekter spillet en hel central rolle.4 Fremadrettet er det op til klyngernes faglige ledelse at sikre proces og form for samarbejde baseret på erfaringer fra andre steder med forståelse for bevægelsen fra siloledelse til ligeværdigt samarbejde.11 Det er en ukendt disciplin.
Laboratoriemodellen bruges til at afprøve ideer systematisk og hurtigt3 baseret på principper fra almindelig projektstyring. Ikke noget med lange, skriftlige analyser, men handling og konkret afprøvning i den fagprofessionelle praksis.
I forbindelse med laboratorierne har der bl.a. været »fælles skolebænk«, hvor deltagere fra de forskellige sektorer har deltaget. Der er ikke tvivl om, at det – udover øget gensidigt kendskab til hinandens hverdag, som ofte er forbavsende ringe – også vil give værdifuld relationsopbygning.
En vigtig læring fra Randers-klyngen lyder, at man skal opbygge både tillid og relationer. Der opbygges relationer i forbindelse med laboratorie-arbejdet, døgnseminarerne, udviklingsmøder og fælles skolebænk. Relationer skaber tillid og gensidig respekt.
Mange snubletråde i fremtiden
Der er potentiale i klyngemodellen, men der er mange snubletråde og for lidt fokus på forståelse for, at klyngeledelse ikke er det samme som siloledelse, og at det kræver et andet tankesæt med fokus på gensidig faglig respekt og kendskab – en mangelvare i dagens sundhedsvæsen.
Det er især vigtigt for hospitalerne at forstå deres nye rolle, som ikke skal være den bedrevidende storebrors. Det er dernæst vigtigt, at man både har fokus på at optimere eksisterende arbejdsgange og opgaveløsninger og fokus på at udvikle, afprøve og systematisk at implementere nye løsninger, som indebærer opgaveglidninger mellem de tre sektorer.
Alt dette løses ikke med nok så megen struktur for den politiske og faglige ledelse. Der er også behov for at genoverveje, om almen praksis ledelsesmæssigt kan inddrages på en anden måde, end lovgiverne har tænkt sig.
Kerneudfordringen i klyngesamarbejdet er, som Digmann16 noterer træffende i sin opsamling af de ledelsesmæssige udfordringer: Når flere og flere velfærdsopgaver skal løses på tværs af fag, på tværs af afdelinger og på tværs af sektorer, at det opleves af mange som en udfordring, når man er nødt til at opgive sit eget perspektiv for at sætte sig ind i, hvordan opgaven ser ud fra en anden organisations perspektiv, for i fællesskab at kunne løse opgaven optimalt for borgerne.
Reference
1. Regeringen. Patienten først – nærhed, sammenhæng kvalitet og patientrettigheder. In: Sundhedsministeriet, ed. København2019.
2. Regeringen og aftalepartierne. Aftale om sundhedsreform. In: Sundhedsministeriet, ed. København: Sundhedsministeriet; 2022.
3. Randersklyngen. Laboratoriemodellen – en ramme for tværsektorielle udviklingsforløb udateret.
4. Pedersen KM. Sundhedsklynger og patientforløb: Ledelse i mellemrummet (udkommer ultimo 2022). In: Andersen E HL, Klausen KK, Pedersen, KM. , ed. Ledelse i mellemrummet. Odense: Syddansk Universitetsforlag; 2022.
5. Regeringen Danske Regioner KL. Aftale om sammenhæng og nærhed (sundhedsklynger). In: Sundhedsministeriet, ed. Købnehavn: Regeringen 2021.
6. Sundhedsministeriet. Forslag til Lov om ændring af sundhedsloven (Etablering af sundhedsklynger og sundhedssamarbejdsudvalg m.v.). Vedtaget 9. juni 2022. Folketinget: Folketinget 2022.
7. Sundhedsministeriet. Udkast til bekendtgørelse om sundhedsklynger, sundhedssamarbejdsudvalg og sundhedsaftaler – til høring juni24 2022 – annonceret i Lovtidende 7. september. København: Sundhedsministeriet; 2022.
8. Regeringen og Dansk Folkeparti. Et stærkere sundhedsvæsen – tættere på dig. In: Sundhedsministeriet, ed. København: Sundhedsministeriet; 2019.
9. Sundhedsministeriet. Bekendtgørelse om sundhedsklynger, sundhedssamarbejdsudvalg, sundhedsaftaler og patientinddragelsesudvalg – 5. september 2022. Købehavn: Sundhedsministeriet 2022.
10. Olesen F Pedersen KM Pedersen LV. Sådan får vi styr på det danske sundhedsvæsen (kronik). Politiken 2018 22. marts
11. Pedersen KM Olesen F Pedersen LV. Fra siloledelse til klyngeledelse i sundhedsvæsenet. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 2019.
12. Gittell J, Weinberg D, Bennett A, Miller J. Is the doctor in? A relational approach to job design and the coordination of work? Human Resource Management 2008;47:729-55.
13. Datapakker til sundhedsklyngerne. Sundheddatastyrelsen 2022. at https://www.esundhed.dk/Emner/Sundhedsklynger/Datapakker.)
14. Kommunernes Landsforening. Håndbog om sundhedsklynger. København KL; 2022.
15. Seemann J, Gustafson J. Smid »pyramidebrillerne – Behov for inter-organisatorisk ledelse. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 2016;92
16. Digmann A. At lede på tværs af sektorer: nødvendigt – og udfordrende. Økonomistrying og Informatik 2015.
