At skabe lighed i sundhed kræver, at sundhedssystemet indrettes efter patientens behov og ikke omvendt, som det er tilfældet i dag.
Af Mathilde Badse
Begrebet social udsathed er flydende og er ikke let at afgrænse. Til trods for dette er det dog forsøgt defineret på forskellige måder igennem tiden. Fælles for betegnelser og afgrænsninger af begrebet er, at udsatheden ofte omfatter en livssituation eller omstændighed, hvori et samspil mellem sociale og helbredsmæssige problemer gør sig gældende i en periode.
De helbredsmæssige udfordringer kan omhandle rusmiddelforbrug og psykisk lidelse, og de sociale udfordringer er ofte relateret boligsituation, økonomi og beskæftigelsesforhold.
Sundhedsstyrelsens definition afgrænser socialt udsatte som personer med alkoholmisbrug, stofmisbrug, hjemløshed og/eller sindslidelse(r)[i], mens VIVEs tilgang til udsatte-begrebet baserer sig på en mere multidimensionel forståelse af en kompleksitet, som tager udgangspunkt i de samme dimensioner: Psykiske lidelser, misbrugsproblemer og hjemløshed, og dimensionernes indbyrdes og komplekse samspil med hinanden[ii].
Flere udfordringer på samme tid
Socialt udsatte har ofte både helbredsmæssige udfordringer og et samtidigt behov for hjælp og støtte til andre forhold som eksempelvis hjemløshed. Dertil er mange uden beskæftigelse. På denne måde er udsatte ofte i kontakt med både socialforvaltningen og beskæftigelsesforvaltningen i en kommune og er muligvis indskrevet i den kommunale rusmiddelbehandling, samtidig med at de kan være i behandling på et somatisk eller psykiatrisk specialafsnit i regionen.
Socialt udsatte patienter benytter sig oftere af sundheds- og velfærdsydelser end den øvrige del af befolkningen, og de har langt flere akutte kontakter til sundhedsvæsenet i det hele taget. Men når det kommer til ambulante kontakter, gør udsatte borgere i langt mindre grad brug af disse.[iii]
Vi ved fra opgørelser på området, at udsatte borgeres forventede middellevetid er 17 år kortere for kvinder og 19 år kortere for mænd, end den forventede levetid er det for kvinder og mænd i den øvrige del af befolkningen[iv]. Der må være tale om en ulighed i tilgangen til og udbyttet af behandling, som vi som sundhedssystem skal yde en særskilt stor indsats for at komme til livs.
Hver fjerde har en grad af social udsathed
Rådet for Socialt Udsatte sendte i 2019 et åbent brev til kommuner og regioner, hvor et citat fra en 50-årig mand skiller teksten midt i brevet[v]:
”Altså, typisk går jeg ikke til lægen, fordi jeg er syg. Jeg venter, til jeg er så syg, så jeg bliver indlagt.”
Citatet passer meget godt til den situation, som både empiri og dataindsamling på området belyser hos Bispebjerg og Frederiksberg Hospital.
Her viser indledende opgørelser på området opgjort af ph.d.-studerende Rasmus Gregersen således, at mere end hver fjerde kontakt til akutmodtagelsen i 2016-2018 var kontakt til patienter med en grad af social udsathed. Disse patienter har desuden langt flere indlæggelser om året end de øvrige patienter.
Ligeledes viser data, at når en socialt udsat patient har en ”akut kontakt” til hospitalet, bliver en større andel af de udsatte patienter indlagt i forhold til ikke socialt udsatte patienter, og efter en indlæggelse er de socialt udsatte patienter i højere risiko for akut genindlæggelse inden for 30 dage, end det er tilfældet for de øvrige patienter[vi].
Sundhedssystemet er fyldt med barrierer
Sundhedssystemet synes fyldt med barrierer, som bidrager til, at socialt udsatte patienter ikke har samme adgang til og får samme udbytte af den specialiserede behandling som resten af befolkningen. Vi ved, at socialt udsatte benytter specialiserede tilbud langt mindre, end det er tilfældet for resten af befolkningen.
En af årsagerne hertil kan være, at ambulant behandling først kræver en kontakt til patientens egen læge, siden en henvisning og så en forudgående aftale og indkaldelse til den ambulante konsultation. En begivenhedsrække, som det kan være svært for nogle patienter at leve op til[vii]. Udebliver patienten fra ambulante aftaler, afsluttes behandlingskontakten, og patienten skal henvises på ny – endnu en barriere.
Er patienten hjemløs eller funktionelt hjemløs og endda uden NemID eller e-Boks-mulighed, kan en indkaldelse til den ambulante behandling være endnu mere kompliceret.
Hvis ikke både henvist, indkaldt og fremmødt får patienten ikke den behandling, som er nødvendig – eksempelvis for HIV, Hepatitis C, KOL eller kræft.
Patient skal indrette sig efter systemet
Som sundhedssystemet er indrettet i dag, er det patienten, som skal indrette sig efter systemet – og det giver udfordringer helt fra den første henvisning hos egen læge, hvis patienten altså har sådan en. Under indlæggelse forventes det, at man som patient opfører sig som en ikke-udsat – blandt andet kan man ikke indtage alkohol eller stoffer under indlæggelsen.
At være afhængig af alkohol eller stoffer og opleve abstinenser kan være motiverende for, at man afbryder en behandling og i stedet tager hjem eller ud på gaden, inden man er færdigbehandlet, fordi man bliver lige så syg af abstinenserne, som man var af den sygdom man blev indlagt med.
De gode viljer skal arbejde sammen
Der er forsøgt et utal af forskellige tiltag for at komme uligheden i sundhed til livs. Blandt andet igennem sundhedsaftaler og forskellige politiske tiltag er der forsøgt sikret en bedre kommunikation på tværs af kommune og region, og der er udarbejdet redskaber og aftaler som skal sikre en bedre tværsektoriel kommunikation og en sammenhængende og helhedsorienteret indsats om borgeren/patienten[viii].
Viljen synes at have været til stede både politisk og der, hvor vi hver især møder borgeren og patienten helt ude i systemets drift. For vi vil allesammen gerne gøre det bedste, vi kan. På trods af de mange tiltag og alle de gode viljer er vi ikke kommet uligheden til livs, og den udsatte er fortsat i klemme både som patient i regionen, som borger i kommunen og som person i systemet på tværs af sektorgrænser.
Vi skal tage et fælles ansvar
Skal vi i fremtiden kunne sikre, at alle får den samme tilgang til og udbytte af behandling, vil det kræve en stor, fælles og målrettet indsats i alle dele af systemet omkring den udsatte person, og at vi begynder at indrette systemet efter modtagerens behov og ikke omvendt.
Vi skal både i kommuner og regioner blive bedre til at løfte opgaven sammen og tage et fælles ansvar for dem, som bliver tabt kløften imellem primærsektor og sekundærsektor og altså ender med at få ingen eller ringe hjælp i begge lejre.
Fra regional side kan vi begynde med at udbrede endnu mere viden om den socialt udsatte patientgruppe, rusmidler og abstinensbehandling og derigennem ændre tilgangen til den udsatte patient i både akut- og specialafsnit. Vi skal sørge for, at de patienter, som behøver behandlingen, bliver i behandlingen, og derfor skal hospitalerne imødekomme og indrette sig efter de behov, den udsatte patient kan have;
Der skal sikres en god abstinensbehandling, og rammerne under indlæggelse og behandling skal ændres, så de er inkluderende og imødekommende for også denne patientgruppe. Nogle skal eksempelvis hjælpes ud for at ryge en cigaret – det må vi kunne rumme en gang imellem.
Imødekommenhed og god behandling er første skridt
Imødekommenhed og god behandling, herunder af abstinenser, kan være et af de første skridt på vejen til, at patienterne forbliver indlagt og færdiggør den planlagte specialiserede behandling. Ligesom det formentlig vil kunne forebygge akutte genindlæggelser og forværring af den samlede helbredstilstand på den lange bane.
Men vi skal ud over sekundærsektorens grænse og ind i primærsektor for igennem forpligtende partnerskab mellem regionerne og kommuner at sikre en helhedsorienteret hjælp og støtte til de personer, som har det allerstørste behov.
Igennem forpligtende partnerskaber og samarbejde på tværs af sektor- og faggrænser vil vi langt bedre kunne sikre, at ingen falder helt ud af behandlingen, når de forlader hospitalet – psykiatrisk eller somatisk. Vi skal sørge for, at der hele tiden er nogen til at følge op på aftaler og behandling, uanset om den foregår på et kommunalt rusmiddelcenter eller på et onkologisk specialafsnit i regionen.
Nyt patient- og samarbejdsforløb på vej
På Bispebjerg og Frederiksberg Hospital udrulles i foråret 2022 en ny type patientforløb ved navn Flex-forløb målrettet den gruppe af socialt udsatte patienter, som hospitalet vurderer, har det allerstørste behov.
Tilbuddet skal understøtte og udbygge samarbejdet om patienten internt i regionen og på tværs af sektorgrænser og sørge for, at de ambulante opfølgninger og andre kontakter i sundhedssystemet holdes åbne, så patienten ikke falder ud af behandlingen.
Et team bestående af socialsygeplejersker, socialoverlæge, farmaceuter og socialrådgiver vil tilbyde ambulant opfølgning i forlængelse af enten en kontakt til akutmodtagelse eller af en indlæggelse. I det specialiserede og målrettede forløb skal teamet sørge for at sikre, at organiseringen og leveringen af hjælp og støtte vil blive koordineret og forløbe parallelt med den sundhedsindsats, som pågår i regionalt og/eller i kommunalt regi.
Samarbejdet med kommuner og øvrige instanser som herberger og NGO’er om patienten skal bidrage til et godt, flydende og samlet forløb og skabe den bro ind i kommunen fra sundhedssystemet, som er vigtig for at bevare patientens behandlingstilknytning. Patienterne vil først blive afsluttet fra det ambulante forløb, når en god, bæredygtig og koordineret plan er lavet på tværs af region og samarbejdspartnere.
Vi skal uligheden til livs
Igennem mange år har vi pejlet os ind på, hvordan vi kan komme uligheden i sundhed til livs, og hvordan gruppen af socialt udsatte patienter kan blive taget bedst muligt hånd om for at sikre, at alle har den samme adgang til og får samme udbytte af behandling og velfærdsydelser generelt.
Bispebjerg og Frederiksberg Hospitals nye initiativ kan være et bud på, og en frontløber for, hvordan vi sammen og på tværs af region og kommune fremover kan samarbejde på en forpligtende, bredere og mere udsatte-venlig måde.
Jeg ser i hvert fald frem til at følge initiativet og se de forskellige samarbejder folde sig ud på en anderledes og ny måde.
Referencer
[i] https://www.sst.dk/da/nyheder/2020/socialt-udsatte-aeldre-borgeres-behov-for-tidlige-og-maalrettede-indsatser-er-blevet-kortlagt
[ii] https://www.vive.dk/media/pure/6999/1717876 Socialt udsatte borgeres brug af velfærdssystemet, samfundsøkonomiske aspekter, 2018
[iii] https://www.udsatte.dk/dyn/resources/Publication/file/8/88/1501665194/socialt-udsattes-doedelighed-og-brug-af-sundhedsvaesenet_endelig-version-17.-juli-2017.pdf
[iv] https://www.udsatte.dk/dyn/resources/Publication/file/8/88/1501665194/socialt-udsattes-doedelighed-og-brug-af-sundhedsvaesenet_endelig-version-17.-juli-2017.pdf
[v]
https://www.udsatte.dk/dyn/resources/Publication_File/file/6/6/1598010941/aabent-brev.pdf
[vi] Gregersen R. Projekt omkring social udsatte patienter med akutte kontakter til Bispebjerg og Frederiksberg Hospital. Not published: Akutmodtagelsen, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital.
[vii] VIVE udsatte borgeres møde med velfærdssystemet
[viii] Som fx de koordinerende indsatsplaner 2014 (https://www.sst.dk/-/media/Nyheder/2014/Bedre-indsats-for-personer-med-psykiske-lidelser-og-samtidigt-misbrug/Retningslinjer-for-udarbejdelse-af-koordinerende-indsatsplaner.ashx?la=da&hash=F1B2490EA04C66808996557646213F494CD127E4)