IHI’s forbedringsmodel er dyr, oversolgt og hæmmer innovationen i sundhedssektoren. I stedet for det store fokus på forbedringer bør vi gøre en indsats for at skabe en innovationskultur på landets sygehuse.
Af Martin Vesterby
Det er svært at have noget imod forbedringer. Forbedringer er til at overskue, og forbedringer peger i den rigtige retning mod noget bedre. Det er anderledes med innovation. Det er svært at overskue. Går det overhovedet mod noget bedre? Betyder det ikke ofte, at man skal løbe hurtigere? Og er det ikke bare et amerikansk fænomen, der koster masser af penge?
I denne artikel vil jeg argumentere for, at det store fokus på forbedringer i sundhedsvæsenet med udgangspunkt i Institute for Healthcare Improvements (IHI) forbedringsmodel hæmmer innovationen og forhindrer, at der skabes en innovationskultur i sundhedssektoren.
Konsekvensen af udviklingen er i værste fald, at innovationsrummet flyttes til udlandet eller ud i det private, og at de ansatte, som tænker innovativt, vælger at skifte job.
Forbedringer vs. innovation
Der er gjort mange forsøg på at definere innovation. Den, vi ofte benytter i INNO X HEALTH, er: ”Innovation er skabelsen af løsninger, som gør folk i stand til at gøre ting, de ikke havde mulighed for før innovationen”.
Kvalitetsforbedringer i sundhedssektoren defineres af John Øvretveit som: ”Bedre patientoplevelse og resultater opnået gennem ændring i udbyders adfærd og organisering ved hjælp af systematisk ændring af metoder og strategier” (1).
Den store forskel mellem forbedringer og innovation er med andre ord at gøre noget bedre end tidligere, eller at kunne gøre noget, man ikke har kunnet tidligere.
Der er flere gode eksempler på, hvad der kan ske, når man kun satser på forbedringer. ”The Kodak Moment” er ofte det eksempel, som bruges til at forklare udfordringen ved forbedringer.
Begrebet er inspireret af fotovirksomheden Kodak og dækker over, at man har en ansat, der kommer med en opfindelse – i Kodaks tilfælde at gemme billeder digitalt – og mødes af en ledelse, som beder vedkommende om i stedet at forbedre – i Kodaks tilfælde filmen. Dette skulle have gentaget sig nogle gange hos Kodak, indtil den innovative digitalisering af billeder havde udkonkurreret de gamle film. Kodak havde deres sidste overskud i 2007…
Læringen af Kodak er, at det kan både være dyrt og hæmme udviklingen, når man insisterer på at forbedre det eksisterende i stedet for at bygge nyt.
Personale skal evne at innovere
Den danske sundhedssektor skal selvsagt ikke forsøge at skabe overskud til aktionærerne, men det er svært at huske en periode, hvor mængden af udgifter til at drive og fastholde kvalitet i sundhedssektoren har været så presset af udgifter til nybygning, medicin, IT-systemer og ændringer i befolkningens demografi.
Der er umiddelbart ikke noget, der tyder på, at der vil komme en substantiel øgning i midler til pleje og behandling, og derfor er forbedringer ikke nok. Vi har brug for personale og organisationer, der evner at innovere. Det er nødvendigt for at tage ny teknologi i brug, for at lave nye tiltag, der minimerer ressourcetræk og for at forebygge og støtte flere borgere i at holde sig raske i længere tid.
Dette sker ikke ved at forbedre det eksisterende.
Fokus på ”doing things right”
I dag har vi en national plan for forbedringer i sundhedssektoren, hvor der arbejdes med udgangspunkt i Institute for Healthcare Improvements (IHI) forbedringsmodel.
Modellen bygger på et ønske om kvalitetsforbedringer med fokus på ”doing things right”, og IHI fik berettiget international opmærksomhed, da instituttet gennemførte den såkaldte ”100,000 Lives Campaign” fra 2004-06 og efterfølgende ”The 5 Million Lives Campaign” fra 2006-08.
Målet var at reducere fejl på hospitaler, og til trods for at der ikke er god evidens for, at initiativerne havde den ønskede effekt, fik IHI skabt følgeskab og opmærksomhed på nogle af de store udfordringer, der eksisterer i den amerikanske sundhedssektor.
I 2017 blev der publiceret et studie, der viste, at IHI’s projekt JOINTS signifikant reducerede infektioner under operationer med udskiftning af led. De forbedrede kvaliteten ud fra princippet ”doing things right” ved at screene patienter for en specifik type bakterier i næsen og forsøgte at fjerne disse.
De instruerede alle patienter i at vaske sig med ”chlorhexidine gluconate” før operationen, og de brugte alkohol til at afvaske huden lige før operationen. IHI’s projekt forbedrede kvaliteten (2), men der var dog intet nyt eller innovativt i de procedurer, der blev anvendt.
Ikke beregnet til innovation
Forudsætningen for at arbejde med forbedringsmodellen er, at ”Der foreligger et klinisk betydende kvalitetsproblem, fx dokumenteret ved, at en eller flere indikatorer i kliniske kvalitetsdatabaser viser ikke-tilfredsstillende kvalitet. Forbedringsarbejdet hænger sammen med institutionens overordnede kvalitetsmål” (3).
Som det ses, peger beskrivelsen af forbedringsmodellen ikke på, at den er beregnet til innovation, og jeg har ikke fundet eksempler på, at der er kommet innovative løsninger ud at IHI’s tilgang.
At påstå, at IHI’s forbedringsmodel medfører innovation på de danske hospitaler er med andre ord lidt som at mene, at man kan sætte en ny verdensrekord på 400 meter ved at træne til 100 meter. Det er ikke umuligt, men det er meget svært.
Udfordringer med PDSA-cirklen
Inspireret af resultaterne fra USA har vi i Danmark købt ind på forbedringsmodellen. Vi uddanner og etablerer lokale lærings- og kvalitetsteams bestående af sundhedsprofessionelle, der organiseres i lokale forbedringsteams og uddannes til at arbejde med udgangspunkt i IHI’s forbedringsmodel.
Man starter lokalt og mødes så med andre lokale lærings- og kvalitetsteams, som man deler resultater og erfaringer med. Der er flere redskaber, der benyttes, og de to, som de fleste nok er stødt på, er PDSA-cirklen og Triple Aim.
PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er et værktøj til at arbejde med små iterationer af forbedringerne. Evidensen for effekt er sparsom, og det er generelt et problem at foretage de gentagelser, som er den grundlæggende præmis for teorien bag PDSA-cirklen.
I et review om brugen af PDSA-cirklen havde kun 2 ud af de 73 inkluderede artikler anvendt kriterierne for PDSA-cirklen korrekt. Specielt det at foretage de iterative gentagelser blev dokumenteret som en udfordring (4).
En lokal PDSA-tilgang er heller ikke optimal for at modvirke en ”not invented here”-barriere. I det øjeblik man begynder at udvikle og teste en løsning lokalt, har man skabt den første barriere for at flytte løsningen til et andet hospital eller sektor.
Innovation kræver fokus
Når man taler innovation, er anbefalingen, at man fastholder fokus på behovet i ekstremt lang tid. Man afsætter tid og ressourcer til at validere behovet mange andre steder end hos den enhed, hvorfra inspirationen og den første observation kom.
Man bør tale med mange, inkludere og skabe følgeskab til udviklingen og etablere grundlaget for implementering og skalering af en løsning, før man laver første forsøg på en løsning. Man bør ikke starte med at udvikle en lokal løsning, men skal fra starten arbejde med at lave minimum en national løsning.
Man bruger også behovsafklaringen til at inkludere personer fra andre discipliner i udviklingsarbejdet. Der er ikke grundlag for at tro, at der kommer bedre eller mere innovative løsninger ud af at sammensætte et ”kvalitetsteam (LKT) bestående af sundhedsprofessionelle”. Tværtimod.
Interdisciplinaritet er desuden ekstremt vigtigt, og indsigt og inspiration udefra løfter mulighederne for innovative løsninger. PDSA-cirklen og en lokal hurtig tilgang til løsning virker måske, hvis man vil forbedre på det eksisterende lokalt. Det hæmmer dog direkte mulighederne for at skabe noget innovativt og nyt, som kan skaleres nationalt eller internationalt, og som gør, at vi nu ”kan noget”, vi ikke kunne før.
Effekt på udgifter, kvalitet og tilgang
IHI’s evalueringsredskab Tripel Aim med fokus på 1) sundhedstilstanden for en population, 2) den kliniske og brugeroplevede kvalitet og 3) omkostninger per capita bliver også ofte nævnt som en at de gode grunde til at arbejde med IHI’s tilgang. Jeg har dog endnu ikke set et lokalt projekt, der tager udgangspunkt i forbedringsmodellen, og som inkluderer alle tre elementer fra Triple Aim i evalueringen.
Hvis man kigger på et andet evalueringsredskab til sundhedssektoren i form af ”The Iron Triangle of Health Care”, der er udviklet af Kissick i 1994, er fokus på udgifter, kvalitet og tilgang til sundhedsydelser (5). Kissicks påstand er, at det ikke er muligt at optimere på alle tre parameter på samme tidspunkt, og at optimering vil ske på bekostning af minimum et af de tre elementer.
Jeg er ikke 100 procent enig med Kissick, men jeg er enig i, at man skal dokumentere effekt på alle tre parametre for at bekræfte, at der ikke er et ”trade-off”. Risikoen er den samme med IHI’s Tripel Aim. Når man bruger Tripel Aim som en guide til at retfærdiggøre grundlaget for et forbedringsprojekt, skal man også tænke dokumentation på alle tre elementer. Ellers skaber man ikke et ordentligt grundlag for at beslutte, om et forbedringsprojekt skal fortsætte, gennemføres eller lukkes ned.
Gode til projektgennemførelse
I Danmark er vi gode til projektgennemførelse, men vi er knapt så gode til værdiskabelse. Ordentlig brug af Triple Aim eller Iron Triangel kan bruges til at lukke de tiltag ned, der ikke giver værdi. Vi skal ikke altid gennemføre projekter, men vi bør altid skabe værdi.
Selv om en forbedring eller innovation er billigere, kan det være nødvendig at lukke den ned, hvis kvaliteten falder, eller hvis befolkningsgruppen, som kan få tilgang til en nye behandling, bliver mindre. Altså hvis der er et ”trade-off”.
Vi har brug for data til at vurdere, om ”det kan svare sig”. Der er mange projekter, der bør lukkes ned langt tidligere, end vi gør i dag. Vi bør bruge tid og ressourcer på at samle data, der giver grundlag for denne type beslutning.
Svag evidens for effekt
Det er som nævnt svært at have noget imod forbedringer og kvalitetsløft i sundhedssektoren, men til hvilken pris? Kan hele forbedringsdagsordenen svare sig? Giver investeringen i at uddanne klinikere og ledelser efter IHI’s model værdi?
Selvom mange måske tænker, at innovation er et dyrt, amerikansk fænomen, er sundhedsdagsordenen og IHI’s tilgang amerikansk, og den koster også. Vi uddanner eksempelvis hundredvis af klinikere og ledere til forbedringsagenter og i at benytte IHI’s tilgang.
Selv om man i en nylig udgave af Dansk Tidsskrift for Sundhedsvæsen kunne læse en artikel, der fortalte, at ”27 procent af afdelingerne kan spore effekten af uddannelsen i høj eller meget høj grad hos afdelingens patienter”, er det at ”spore effekten” et proxy for ”bedre patientoplevelse og resultater” (6), hvilket er de overordnede mål for forbedringsmodellen.
For nuværende har vi kun svag evidens for effekten af uddannelserne og satsningen på IHI’s tilgang. Jeg frygter også, at det bliver vanskeligt at se en effekt på sundhedstilstanden for en population, den kliniske og brugeroplevede kvalitet og omkostningerne per capita.
Forbedringer må ikke sluge innovation
Man kan med berettigelse argumentere for, at det ikke er et enten eller. Men vores behov for innovation må ikke blive slugt af en forbedringsmodel, hvor der ikke foreligger gode data på effekten.
Når vi taler om innovation, kan man definere graden af innovation ud fra værdiskabelse og innovationshøjde. Værdiskabelse indebærer den størst mulige værdi til ”kunderne” for de færrest mulige omkostninger, og innovationshøjde er et udtryk for, hvor nyskabende en idé eller opdagelse er i forhold til de allerede eksisterende løsninger.
Forbedringer ligger lavest på begge disse parametre, og i den anden ende af skalaen ligger radikal innovation. Mellem de to yderpunkter ligger de intermediære innovative løsninger. Når vi uddanner folk til at stile mod den lave ende af skalaen, vil vi kun se løsninger, der er lave på værdiskabelse og innovationshøjde. Så hvis vi ønsker værdiskabelse og noget nyt, bør vi sigte højere.
Flere ansatte skal evne at skabe nyt
Vi har brug for, at flere ansatte evner at skabe nyt – helt nyt. Vi har brug for folk, der bryder vanetænkning og tør samarbejde om udvikling. Ikke kun på tværs af sektorer eller regioner, men også på tværs af fag, herunder discipliner uden for sundhedssektoren.
Vi har brug for ledere, der evner at skabe rum til agilitet i en driftsenhed. Vi har brug for en kulturændring, hvor det er okay at gøre opmærksom på projekter, som ikke giver værdi, og hvor man stopper projekter, når man kan se, at de ikke kan svare sig. Kort sagt har vi brug for sundhedssektorens svar på softwarebranchen ”Agile Manifesto” i form af følgende principper:
- Interaktioner mellem personer prioriteres frem for processer og værktøjer
- Løsninger der virker prioriteres over regler og dokumentation
- Patienters input er vigtigere end standarder og kontrakter
- Udfordringer medfører tilpasning frem for at følge en nedskrevet plan
Har beslaglagt rummet for innovation
Forbedringsdagsordenen fylder meget i Danmark. Selvom nogle går og undrer sig over, om der er en match mellem ressourceforbrug og effekt, er der få, der råber op. Jeg siger ikke, at kejseren ikke har noget tøj på, men påklædningen er sparsom og består udelukkende af forbedringer af noget eksisterende. Det er der ikke noget innovativt over.
Det store problem er, at forbedringsmodellen har beslaglagt rummet for innovation, og dermed bidrager den til at skabe den danske sundhedssektors svar på ”The Kodak Moment”. Innovationsrummet for sundhedssektoren flyttes ud i det private eller til udenlandske organisationer eller virksomheder. Det bliver dyrt, og konsekvensen er, at ansattes innovative kompetencer forsvinder, eller at de ansatte, som tænker innovativt, vælger at skifte job.
Det vil påvirke vores evne til at udvikle nyt til sundhedssektoren og hæmme mulighederne for at minimere udgifterne til drift. Kort sagt: Danmarks sundhedssektor er ved at forbedre en innovationskultur ihjel.
REFERENCER
1) Øvretveit J. Does improving quality save money? A review of the evidence of which improvements to quality reduce costs to health service providers. London: Health Foundation, 2009.)
2) Schneider E. Does a quality improvement campaign accelerate take-up of new evidence? A ten-state cluster-randomized controlled trial of the Institute for Health Improvement’s Project JOINTS. Implementation Science (2017) 12:51).
3) https://www.rkkp.dk/kvalitetshandbog/4.-forbedringsmodellen-til-kvalitetsforbedring/.
4) Taylor M. Systematic review of the application of the plan–do–study–act method to improve quality in healthcare. BMJ Quality & Safety 2014;23:290-298
5) Kissick W. Medicine’s Dilemmas: Infinite Needs Versus Finite Resources. Yale University Press; 1 edition, September 10, 1994.
6) https://dssnet.dk/artikler/ledelse/forbedringsarbejde-kan-kun-lykkes-med-aktiv-ledelse/