Hvad er perspektiverne for kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen? Forfatterne illustrerer gennem ti pointer, hvad Det Nationale Kvalitetsprogram signalerer som styringsmodel.
Af Jan Mainz, Torben Timmermann, Søren Obed Madsen, Anette Sloth og Søren Påske Johnsen
Det er en aktuel udfordring, at det danske sundhedsvæsen skal implementere det nye kvalitetsprogram, Nationalt Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet 2015-2018 (herefter: kvalitetsprogrammet) (Regeringen, 2015) i kølvandet på Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM).
Det fremgår af kvalitetsprogrammet, at visionen for fremtidens kvalitetsarbejde i sundhedsvæsenet er, at kvaliteten skal være ”blandt den bedste i verden”. Alle danskere – uanset bopæl og social status – skal tilbydes behandling af samme høje kvalitet samtidig med, at der leveres mere sundhed for pengene. For at realisere denne vision skal niveauet for kvalitet i sundhedsvæsenet vedvarende løftes (Regeringen, 2015).
Det fremgår ligeledes af kvalitetsprogrammet, at der er behov for nytænkning af den måde, vi styrer sundhedsvæsenet på (Regeringen, 2015). Der lægges således op til et paradigmeskift i måden at tænke kvalitet og styring på i det danske sundhedsvæsen. I forlængelse heraf er vi drevet af en nysgerrighed af, hvorvidt og hvordan kvalitetsprogrammet konstituerer et nyt styringsparadigme i sundhedsvæsenet?
I regeringens strategiudspil er der beskrevet meget lidt om implementering. Strategitiltaget skal indføres i hele det danske sundhedsvæsen, der er karakteriseret ved at være højtspecialiseret med store strukturelle, organisatoriske, kulturelle og geografiske forskelle.
Vi er således fascineret af, hvorvidt og hvordan kvalitetsprogrammet kan oversættes og implementeres i en kompleks organisation som sundhedsvæsenet?
Vi har læst kvalitetsprogrammet grundigt (Mainz & Timmermann, 2018). På grundlag af kvalitetsprogrammet (Regeringen, 2015) og state of the art for kvalitetsudvikling på nationalt og internationalt niveau (Mainz, 2017) præsenterer vi i denne artikel ti pointer, der efter vores mening illustrerer de perspektiver for kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen, som kvalitetsprogrammet signalerer som styringsmodel.
Pointe 1: Danmark tilhører den internationale superliga i relation til kvalitetsudvikling
OECD gennemførte i 2013 en evaluering af kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen. Det fremgik blandt andet af OECD’s konklusion, at Danmark i international sammenhæng kan betragtes som pioner for kvalitetsudvikling og kan betragtes som et eksempel til efterlevelse for andre lande (OECD, 2013). Man kan således spørge sig selv: Er der på denne baggrund overhovedet behov for et nyt kvalitetsprogram? Svaret er efter vores mening:
Pointe 2: Der er behov for en ny kvalitetsmodel
Kvalitetsudvikling i Danmark er imponerende, men kalejdoskopisk. I internationalt perspektiv er Danmark et af de lande, der har iværksat flest nationale kvalitetsudviklingsinitiativer (Mainz, 2017). I princippet har vi hver gang, vi har fået en ny ide, iværksæt et nyt projekt. Der er derfor behov for synergi og fokus.
Pointe 3: Der er behov for at koordinere de nationale kvalitetsinitiativer
Nedenfor er anført nogle af de kvalitetsinitiativer, der har været og er en del af kvalitetsdagsordenen i det danske sundhedsvæsen.
Samlet set indebærer dette, at der er behov for et agilt kvalitetsprogram, der kan adressere det moderne sundhedsvæsens udfordringer.
Listen er imponerende lang. Der er imidlertid overlap og desværre manglende sammenhæng mellem initiativerne, som dermed udfordrer den ledelsesmæssige og kliniske opfølgning, der er afgørende for at opnå kvalitetsforbedring mellem initiativerne. Kvalitetsinitiativerne fremstår som siloer (RKKP, LUP, PRO, patientsikkerhedsforbedringsprojekter etc.), uden at initiativerne er koordinerede. Der er derfor behov for en sammenhængende model.
Pointe 4: Sundhedsvæsenet er udfordret
Det moderne sundhedsvæsen står over for en række udfordringer. Her skal kun nævnes nogle få (Regeringen, 2015):
Hvilke styringsparadigmer signalerer kvalitetsprogrammet?
Det fremgår af kvalitetsprogrammet, at kvalitetsarbejdet skal udvikles fra ”bureaukratiske proceskrav til fokus på konkrete mål og resultater, der giver mening for patienter og personale” (Regeringen, 2015). Samtidig skal incitamentsstrukturen i sundhedsvæsenet ændres fra et ensidigt fokus på aktivitet og produktivitet til nye styringsinstrumenter, der har et balanceret fokus på aktivitet, kvalitet, resultater og omkostninger (Regeringen, 2015).
Det fremgår således af kvalitetsprogrammet, at der er behov for et nyt styringsparadigme. I den offentlige sektor vil flere styringsparadigmer ofte være i spil på samme tidspunkt. De dominerende styringsparadigmer i den offentlige sektor er Old Public Management (OPM), New Public Management (NPM) og New Public Governance (NPG) (Torfing, 2013; Andersen et al., 2017; Mainz et al., 2018).
Kernen i OPM er regelstyring (Torfing, 2013; Andersen et al., 2017; Mainz & Timmermann, 2018). Et eksempel på brug af OPM-principperne i sundhedsvæsenet er kvalitetsområdet. Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) var således udtryk for udpræget regelstyring med i størrelsesordenen 80 akkrediteringsstandarder med tilhørende mere end 400 akkrediteringsindikatorer, som hospitalerne skulle opfylde for at opnå akkreditering. DDKM gav som bekendt anledning til alvorlig kritik af omfanget af dokumentation og registrering (Mainz, 2017; Mainz et al, 2013; Mainz et al, 2018).
NPM blev introduceret for at markedsgøre den offentlige sektor. Offentlige institutioner skulle ifølge NPM styres på grundlag af mål- og rammestyring (Torfing, 2013; Majgaard, 2013). Samtidig sætter NPM ”kunden”, dvs. ”patienten i centrum” (Mainz, 2017; Torfing, 2013; Andersen et al., 2017; Mainz & Timmermann, 2018; Mainz et al., 2018).
Selv om NPM ved forskellige lejligheder er blevet erklæret død, mærker vi fortsat NPM i sundhedsvæsenet og den øvrige offentlige sektor (Information, 2016). Så rygtet om NPMs død er stærkt overdrevet. Vi har således aldrig haft flere performanceindikatorer, end vi har nu. De nationale mål med tilhørende indikatorer er ligeledes inspireret af NPM. Der er da også eksempler på, at NPM har effekt (Mainz, 2017; Mainz et al., 2018). Ligeledes har NPM givet den offentlige sektor fokus på dem, det hele drejer sig om, dvs. patienterne (Mainz & Timmermann, 2018; Mainz et al., 2018).
NPG fokuserer på at erstatte hierarkisk og markedsbaseret styring med netværksstyring baseret på samarbejde mellem gensidigt afhængige offentlige og private aktører (Torfing, 2013; Andersen et al., 2017; Mainz & Timmermann, 2018; Mainz et al., 2018). NPG lægger vægt på balance mellem regel-, mål- og resultatstyring og tillid og tillidsbaseret ledelse, hvor der kun måles på få resultatmål, og det decentrale råderum udvides med henblik på at øge kvaliteten af offentlige ydelser ved tværgående samarbejde og innovation og nye ledelsesformer (Andersen et al., 2017; Mainz & Timmermann, 2018, Mainz et al., 2018).
Fra Old Public Management til New Public Governance
Det kan iagttages, at regeringen ønsker at udvikle styringen i sundhedsvæsenet væk fra OPM til et styringsparadigme, hvor der vedvarende sker udvikling, og hvor patienterne, medarbejderne og de faglige organisationer inddrages i netværk, så der skabes ejerskab. Kvalitetsprogrammet signalerer således mindre styring, større ledelsesrum og benchlearning på grundlag af datadrevet ledelse. Regeringens beskrivelse af nye styringsprincipper knytter således især an til NPG (Mainz & Timmermann, 2018).
Det skal imidlertid understreges, at der i kvalitetsprogrammet kan iagttages elementer, der styringsteoretisk knytter an til markedstænkning og brugertilfredshed og dermed NPM (Mainz & Timmermann, 2018). Det fremgår ligeledes af kvalitetsprogrammet, at dette ikke skal opfattes som en færdig plan, men at det skal udvikles i en vedvarende proces (Regeringen, 2015; Bakir& Todorovic, 2010; Mainz & Timmermann, 2018).
Der lægges således op til, at kvalitetsprogrammet løbende udvikles i netværk og partnerskaber, hvor fagfolk sammen med brugerne går sammen og skaber helhedsorienterede sundhedsydelser. I forlængelse heraf skal lederne i sundhedsvæsenet træde i karakter som netværkere og igangsættere, således at der er mulighed for samskabelse af sundhedsydelser (Mainz & Timmermann, 2018).
Pointe 5: Der er behov for metodefrihed i kvalitetsudvikling og patientsikkerhed
I forlængelse af den styrings- og strategiforståelse, der kan iagttages i kvalitetsprogrammet, skal kvalitetsmålene med tilhørende indikatorer udvikles og opfyldes i et tæt samspil mellem klinikerne og patienterne. Der beskrives ikke specifikke metoder. Der er således metodefrihed til at nå de nationale mål, som beskrives i kvalitetsprogrammet. Dette giver god mening.
I det danske sundhedsvæsener er der opnået kvalitetsforbedringer på grundlag af forskellige metoder. Der er dokumentation for kvalitetsforbedring i relation til og på grundlag af de kliniske kvalitetsdatabaser (Mainz, 2017). Litteraturen viser imidlertid, at der ikke er dokumentation for at anbefale en bestemt forbedringsmetode (Knudsen et al. forthcoming).
Der er således i det danske sundhedsvæsen gennemført en række forbedringsprojekter, hvor der ikke er dokumentation for, at disse har haft klinisk effekt for patienterne (Mainz, 2017). Det kan derfor være relevant at anbefale forskellige metoder i relation til forbedring af forskellige problemstillinger. Der er derfor ikke tale om, at ”one size fits all”. På politisk og ledelsesmæssigt niveau i Danmark er interessen for at få ”improvement” på kvalitetsdagsordenen stor. Kvalitetsprogrammet er ligeledes et udtryk for dette.
Pointe 6: Fokus på patienten
Der er i kvalitetsprogrammet et tydeligt fokus på patienten. Patienterne og brugerne af sundhedsvæsenet skal være omdrejningspunktet i kvalitetsprogrammet. Patienterne og brugerne har særlige forudsætninger for at prioritere sundhedsvæsenets ydelser, idet patienterne og brugerne er de eneste, der oplever hele forløbet i sundhedsvæsenet, herunder det tværsektorielle forløb.
Patienternes oplevelse af sundhedsvæsenet er afgørende for, at sundhedsvæsenet kan karakteriseres som velfungerende. Patienternes og brugernes evaluering er dermed et mål for sundhedsvæsenets succes. Der er ligeledes dokumentation for, at brugerinddragelse og patientinddragelse har effekt på patienttilfredsheden, kvaliteten af behandlingen, patientsikkerheden og på sundhedsøkonomien (Mainz, 2017).
Pointe 7: Fokus på implementering
Implementering repræsenterer en stor udfordring for den offentlige sektor. Litteraturen indikerer, at 70 procent af vores mål i strategiplaner aldrig bliver til noget (Obed Madsen, 2014). Studier angiver, at fire ud af fem strategier ikke eksekveres efter hensigten (Obed Madsen, 2018). En undersøgelse viste, at mere end 40 procent af lederne og mere end 90 procent af medarbejderne er i tvivl, om de forstår organisationens strategi (Obed Madsen, 2013).
Hvis ikke man forstår strategien, fører det til organisatorisk hykleri og pligtsludder, hvor man lader som om, man forstår strategien, og/eller man lader som om, man implementerer strategien (Brunsson, 2002; Goffman, 1990; Lerborg, 2017; Larsen, 2017; Obed Madsen, 2017, 2018). Litteraturen dokumenterer således, at ledelserne har en vigtig opgave, hvis vi skal lykkes med implementering af kvalitetsprogrammet.
Pointe 8: Kvalitet er en ledelsesopgave
Det er ledelsernes, herunder de faglige ledelsers, opgave at oversætte kvalitetsprogrammet for de respektive ledelseslag og medarbejdere. Kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser og kvalitetsudvikling bør således være den vigtigste ledelsesopgave i sundhedsvæsenet, idet den har til formål at sikre, at patienterne får evidensbaserede kerneydelser, det vil sige forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering. Der er dokumentation for, at god ledelse har effekt på kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser (Mainz, 2013; Nielsen et al., 2013).
Ledelserne på forskellige ledelsesniveauer har ansvaret for at implementere kvalitetsprogrammet. Den konkrete ledelsesopgave er at oversætte kvalitetsprogrammet for de respektive ledelseslag og medarbejderne. Ved at oversætte kvalitetsprogrammet skal lederne skabe mening med strategien og gøre den tilgængelig for dem, der skal arbejde med den (Obed Madsen, 2013, 2014, 2018).
Opgaven består i at afkode kvalitetsprogrammet, producere forskellige oversættelser og vælge den oversættelse, der passer bedst til modtagergruppen. Der er altså ikke tale om at lave én oversættelse, men om at lave en række oversættelser, og så vælge den, der passer bedst i den pågældende situation (Obed Madsen, 2013, 2014, 2018).
Det er lederens opgave at oversætte kvalitetsprogrammet sprogligt, så det forstås, kulturelt, så det passer ind i den kultur, hvor det skal eksistere, funktionelt, så det passer ind i de øvrige strategier, som organisationen arbejder med, samt ideologisk, så det passer ind i den virkelighedsopfattelse, der eksisterer i den pågældende organisation (Obed Madsen, 2013, 2014, 2018).
Pointe 9: Det Nationale Kvalitetsprogram er en god ramme for kvalitetsudvikling og patientsikkerhed
Kvalitetsprogrammet er en god ramme for kvalitetsudvikling og patientsikkerhed i det danske sundhedsvæsen. Det repræsenterer et paradigmeskifte. Med kvalitetsprogrammet bevæger vi os fra Old Public Management med regelstyring til et dynamisk styringsparadigme orienteret mod New Public Governance, som indebærer, at kvalitetsprogrammet vedvarende skal udvikles i et netværk og partnerskab mellem patienter, sundhedspersonale og civilsamfundet.
Vi bør imidlertid løbende evaluere kvalitetsprogrammet og de mange kvalitetsinitiativer, der er illustreret i boksen ovenfor. Hovedparten af de kvalitetsinitiativer, som vi har iværksat, er således aldrig evalueret. Dette indebærer, at vi reelt ikke ved, om de har effekt. Vi risikerer derved rituelt at bruge ressourcer på en række initiativer, der ikke fører til forbedret kvalitet og dermed heller ikke til mere sundhed for patienterne.
Evalueringen skal tænkes ind allerede i planlægningsfasen. En række af initiativerne er tilrettelagt på en måde, som umuliggør evaluering af, om de vitterlig har effekt (Mainz, 2017). Endelig viser evalueringen af nogle af de initiativer, der er evalueret, at disse ikke har haft effekt. Ikke desto mindre er metoderne videreført i efterfølgende projekter (Mainz, 2017).
Pointe 10: Kvalitet er sundhedsvæsenets vigtigste brand
For patienterne, de pårørende, borgerne, sundhedsprofessionerne, lederne i sundhedsvæsenet og politikerne har kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser ultimativt den største betydning (Mainz, 2017).
Uanset hvor man arbejder i sundhedsvæsenet, har man en forpligtelse til at bidrage til, at kvaliteten vedvarende forbedres. Dette indebærer, at uanset hvor man er i sundhedsvæsenet, bør man have fokus på kvalitetsudvikling og patientsikkerhed (Mainz, 2017).
Afslutning
Som det fremgår, mener vi, at kvalitetsprogrammet skaber en god ramme om for at sikre kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser i det danske sundhedsvæsen. Der er imidlertid behov for at koordinere de eksisterende kvalitetsinitiativer i forbindelse med, at de integreres i kvalitetsprogrammet, så kvalitetsprogrammet fremstår som et samlet program og ikke som en række siloer (LUP, RKKP, PRO, såkaldte forbedringsprojekter etc.), der hver især lever deres eget liv.
Introduktionen af det nye kvalitetsprogram bør give anledning til, at vi ser de eksisterende kvalitetsinitiativer efter i sømmene.
Det er særdeles positivt, at kvalitetsprogrammet signalerer metodefrihed til at nå de nationale mål, så vi undgår, at kvalitetsarbejdet bliver religiøst. Endelig er der fokus på dem, det hele drejer sig om, altså patienterne. Hvis vi skal lykkes med kvalitetsprogrammet, skal ledelserne i sundhedsvæsenet træde i karakter og påtage sig at oversætte kvalitetsprogrammet på rette niveauer.
Litteratur
Andersen, L.B., Greve, C., Klausen, K.K. & Torfing J. (2017). Offentlige styringsparadigmer: Konkurrence og sameksistens. København: Jurist- og Økonomforbundets Forlag.
Bakir, A. & Todorovic, M. (2010). A Hermeneutic Reading into “What Strategy is”: Ambiguous Means-End Relationship. The Qualitative Report, 15(5), 1037–1057.
Brunsson, N. (2002). The Organization of Hypocrisy: Talk, Decisions and Actions in Organizations (2nd edition). Copenhagen Business School Press.
Goffman, E. (2014). Hverdagslivets rollespil. Frederiksberg: Samfundslitteratur.
Information. New Public Management er afgået ved døden. Interview med Adam Wolf. 7. November. https://www.information.dk/indland/2016/11/new-public-management-afgaaet-ved-doeden
Knudsen SV., Laursen HVB., Bartels P., Johnsen SP:, Mainz J. Does Quality Improvement improve the Quality of Care? A Systematic Review of the Effect and Methodological Rigor of the Plan-Do-Study-Act (PDSA) Method. Submitted.
Larsen, B. (2017, 30. oktober). Bøjes Verden: Rollespil og ærlighed i ledelse. Lokaliseret d. 2. december 2017 på http://www.denoffentlige.dk/pligtsludder
Lerborg, L. (2017, 27. oktober). Pligtsludder hæmmer forandring. Lokaliseret d. 2. december 2017 på http://www.denoffentlige.dk/pligtsludder
Mainz J. Der er behov for evidensbaseret ledelse i sundhedsvæsenet. Ugeskrift for læger 2013;175:3088
Mainz J. (2017). Basal Kvalitetsudvikling. København: Munksgaard.
Mainz J., Sloth A., Larsen TG. (2018). Ledelse i det moderne sundhedsvæsen: Fokus på samskabelse. Tidsskrift for Sundhedsvæsen, nr. 1, 2018
Mainz, J., Sørensen, P.L., Kjølbye, M., Sloth, A. & Ulrichsen, H. (2013). Vi bruger alt for meget tid på registrering. Politiken, 18. november 2013.
Mainz & Timmermann (2018), Hvorvidt og hvordan bliver Nationalt Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet udviklet og forankret i det danske sundhedsvæsen? Masterprojekt, Copenhagen Busines School.
Majgaard, K. (2013). Offentlig styring: Simpel, reflekteret og transformativ. København: Hans Reitzels Forlag.
Nielsen TH. Riis A. Mainz J. Jensen A-L D. God ledelse kan have positive effekt på kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Ugeskrift for læger 2013;
Obed Madsen, S. (2013). Lederen som oversætter. Et oversættelsesteoretisk perspektiv på strategisk arbejde. Frederiksberg: Copenhagen Business School [Phd].
Obed Madsen, S. (2014). Hvad kan ledere lære af oversættere? I Poulfelt, F. (ed.), Børsens Ledelseshåndbøger: Strategi & Ledelse. Børsen Forum A/S, København.
Obed Madsen, S. (2017, 8. november). Pligtsludder: Rollen fanger men du har et valg. Lokaliseret 2. december 2017 på http://www.denoffentlige.dk/pligtsludder
Obed Madsen, S. (2018): Mellem snak, handling, magt, skuespil og oversættelse – implementeringens dimensioner. Samfundslederskab i Skandinavien.
OECD (2013): OECD Reviews of Health Care Quality: Denmark 2013. Raising Standards. OECD Reviews of Health Care Quality. OECD: Paris.
Regeringen (2015). Nationalt Program for Sundhedsområdet 2015-2018. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.
Torfing, J. (2013). Offentlig ledelse i et styringsperspektiv: før, nu og i fremtiden. I: Agger, A, & Löfgren, K. (Red.), Politik og administration (s. 195-214). København: Hans Reitzels Forlag.