Tværgående ledelse har stor værdi for de mange patienter, der har behov for sammenhæng på tværs, men den fælles ledelsesmuskel skal trænes.
Af Christian Bøtcher Jacobsen, Karen Ingerslev, Line Hvilsted, Søren Vestergaard, Marie Storkholm og Anders Barslund Grøn
Stadig flere borgere har brug for behandling og ydelser på tværs af fagpersoner, afdelinger og myndigheder i det danske sundhedsvæsen. En del oplever mangel på sammenhæng, og det risikerer at koste på både kvalitet, patienttilfredshed, sundhed og økonomi.
Derfor er der brug for styringsværktøjer, der understøtter sammenhæng i sundhedsvæsenet. Men der er også brug for tværgående ledelse, hvor ledere i gensidigt afhængige organisationer leder det tværgående samarbejde og skaber sammenhæng. Tværgående ledelse af sundhedsvæsenet er dog ikke nemt, for hvem har egentlig ledelsesopgaven og ansvaret for at skabe gode løsninger og sammenhæng for patienter, der har forløb på tværs af afdelinger og sektorer?
For at igangsætte forskning om mulighederne for at styrke den organisatoriske sammenhæng og forbedre patientforløb igangsatte Region Midtjylland i samarbejde med forskere fra Kronprins Frederiks Center for Offentlig Ledelse på Aarhus Universitet i 2018 projektet Ledelse af Organisatorisk Sammenhæng (LEOS).
I denne artikel vil vi gennemgå væsentlige læringspointer og erfaringer fra projektet i forhold til at styrke tværgående ledelse og dermed organisatorisk sammenhæng. Udgangspunktet for læringspointerne er erfaringerne fra projektets forskere og konsulenter.
Træning af tværgående ledelse i fokus
Projektet undersøger mulighederne for at træne tværgående ledelse blandt ledere af ledere – altså afdelingsledelser og kommunale chefer. Lederne i projektet var grupperet i teams med ledere fra en anden organisatorisk enhed, som de har en fælles tværgående opgave med.
Nogle lederteams var sammensat af samarbejdende hospitalsafdelinger, mens andre var sammensat på tværs af kommune og hospital.
I projektet har tværgående ledelse været forstået med afsæt i den del af ledelsesteorien, der forstår ledelse som en situation, hvor der ved fælles arbejde er skabt fælles retning, koordination og commitment til det fælles arbejde (se også Trillingsgaard, 2015).
I forlængelse deraf er der i projektet arbejdet med at træne det tværgående ledelsessamarbejde med udgangspunkt i fire centrale elementer: 1) Fælles retning, 2) koordinering og 3) involvering og kommunikation og 4) forankring.
Udgangspunkt i fælles retning
I LEOS-projektets forståelse tager tværgående ledelse udgangspunkt i orienteringen mod en fælles retning. At etablere fælles retning handler om at have klarhed og enighed om såvel langsigtede visioner for det fælles arbejde som for de operationelle målsætninger og opgaver.
Det er velbeskrevet i forskningslitteraturen, at klare visioner og målsætninger skaber motivation og resultater (f.eks. Andersen m.fl., 2016) og grundlag for vigtige prioriteringer. Det er imidlertid ikke givet, at visioner og målsætninger er enslydende og afstemte på tværs af de enkelte dele af sundhedsvæsenet.
I forhold til tværgående ledelse er det derfor vigtigt, at ledere forsøger at fremme værdien af afstemte, fælles målsætninger snarere end funktionelle mål for hver enhed. Eksempelvis er det centralt, at man på hospitalerne har fokus på den fælles behandling af patienterne og ikke bare på egne aktiviteter, ventetider eller behandlinger.
Suboptimering og fokus på delmål
Suboptimering og snævert fokus på delmål er velkendte udfordringer, som også blev fremhævet af en deltager i projektet:
”Når vi har regler og retningslinjer, vi arbejder under, så er det ikke sikkert, det er de samme, vi arbejder under i kommunen. Og det er i hvert fald en anden og nogle gange mere træg vej, de skal, hvis vi skal kunne lave noget samarbejde på tværs. Vi har ind i mellem set på nogle barrierer i samarbejdet, fordi at vi er forskellige, har forskellige arbejdsgivere.”
Leder og deltager i LEOS
”Derhjemme” kan det med andre ord være nemt at blive enige om, hvordan tingene ser ud, og hvad der er vigtigt og værdifuldt, mens egne forståelser bliver udfordret i det tværgående rum. Det kan naturligt blive en udfordring, der i sig selv holder mange fra det tværgående arbejde.
Fælles situationsforståelse er påkrævet
Det aktive arbejde ligger i at kunne rumme andres udfordringer af ens egen forståelse og position. At tage denne udfordring op er nødvendigt for at komme til en fælles situationsforståelse, som kan danne fundament for det videre samarbejde.
Flere af de deltagende ledelser i projektet tænkte i udgangspunktet, at de havde et godt kendskab til hinandens verdener og vilkår, men de oplevede alligevel at få løftet deres forståelse, når de blev konkrete i deres tværgående ledelsessamarbejde:
”En gang imellem talte vi forbi hinanden. Vi havde hver især et indtryk af, at problemerne lå nogle steder, de måske ikke lå, og at nogle ting fungerede bedre end andre ting.”
Leder og deltager i LEOS
Forståelse af fælles fokus
Det er centralt, at medarbejderne har en forståelse af det fælles fokus, og at de har bevidsthed og accept af fælles målsætninger som vigtige og meningsfulde at forfølge. Samtidig kan det at blive enige om et fælles fokus på værdi for patienten være udgangspunkt for at flytte målsætninger og opgaver for samarbejdet. Som det bliver udtrykt af en deltagende leder fra et hospital:
”Jeg kan huske, at vi i starten fik at vide, at vi sender dem (borgerne) for tidligt hjem, for de er jo ikke raske. Nu beholder vi en borger, indtil de ikke behøver sygehusindlæggelse længere. De skal hjem og have den sidste del af deres behandling, som ikke kræver sygehusindlæggelse.”
Leder og deltager i LEOS
Det er vigtigt, at ledere udtrykkeligt støtter retningen og kommunikerer om dens hensigt og midler. En funktionsleder, hvis leder havde deltaget i projektet, gjorde klart, at det faktisk kan lykkes at sætte fokus på fælles målsætninger:
”Der er ingen tvivl om, at vores samarbejde er blevet bedre. Det fælles mål er nok også blevet mere tydeligt. Ikke bare for os, men hele afdelingen.”
Funktionsleder
Handleplaner for fælles arbejde
En væsentlig del af at arbejde strategisk er at udarbejde handleplaner for det fælles arbejde, som dels beskriver retningen og derudover tydeliggør fælles og individuelle handlinger. En af de deltagende ledere var meget opmærksom på vigtigheden af at lande fælles ambitioner for samarbejdet:
”Det vigtigste, vi tager med fra LEOS, er det der med at lede ind i andre afdelinger og være hinandens forudsætninger. Og at man ikke lukker sig om sin egen afdeling, men det er faktisk rigtig vigtigt, at vi leder på tværs.”
Leder og deltager i LEOS
Det er vigtigt at være opmærksom på, at formuleringen af fælles retning, mål og strategi kræver tid og drøftelser. En fælles retning kan skabe grundlag for diskussion af mere konkrete målsætninger og opgaver, der kan uddelegeres ambitioner og ansvar i forhold til.
Løbende koordinering om samarbejdet
En fælles retning gør det ikke alene. For at tværgående ledelse skal lykkedes, er der brug for løbende tilpasning af strukturer og relationer omkring samarbejdet. I de fleste organisationer er der masser af struktur som for eksempel IT-systemer, retningslinjer og møder knyttet til de organisatoriske enheder, mens der oftest er langt mindre struktur mellem enhederne.
Der opstår ligeledes naturligt relationer mellem medarbejdere inden for samme organisation, hvorimod opbygningen af tillidsfulde relationer i det tværgående rum kræver aktiv prioritering. Det er en del af ledelsesopgaven at understøtte både den strukturelle og relationelle koordinering på tværs af enheder.
Ledelse af relationel koordinering
Relationel koordinering er velbeskrevet også i en dansk kontekst (Væksthus for Ledelse, 2016). Begrebet beskrives som en proces, hvor kommunikation og relationer mellem samarbejdspartnere er gensidigt forstærkende elementer, som er forudsætninger for fælles opgaveløsning (Gittell, 2002).
Udgangspunktet er, at samarbejdet mellem gensidigt afhængige enheder hviler på relationer og kommunikation som gensidigt forstærkende processer. Enheder, som formår at etablere en god kommunikationspraksis, er mere tilbøjelige til at arbejde efter fælles mål, dele viden og udvise gensidig respekt, som så igen understøtter den videre kommunikation.
Både danske og internationale undersøgelser har vist, hvor vanskeligt det kan være at opretholde relationel koordinering i et samarbejde, og at det netop kræver en løbende opmærksomhed at fastholde kommunikation, fælles fokus og gensidig respekt.
Der ligger derfor en væsentlig ledelsesopgave i at vise det gode eksempel for den relationelle koordinering og i at prioritere opbygningen af strukturer, der kan være udgangspunkt for den relationelle koordinering.
Vigtigheden af tværgående struktur
Koordinering gennem strukturer er en grundsten i forsøget på at opnå koordination i organisationer og i samarbejdet mellem organisationer og enheder. Imidlertid er det også tydeligt i de fleste organisationer, at der mangler møder, planer, informationssystemer og retningslinjer tilrettelagt med henblik på det tværgående samarbejde.
Der mangler dermed struktur til at holde fast på den tværgående koordinering. Når ledere fokuserer på den tværgående, strukturelle koordinering, tager de eksempelvis hånd om, at der afholdes regelmæssige møder med en bestemt deltagerkreds. Og at der derudover udarbejdes beskrivelser af arbejdsdeling mellem enhederne og laves regler og retningslinjer, ligesom også arbejdsgange internt i de enkelte enheder og mellem enhederne afstemmes.
Struktur kan være enkel og fleksibel
Et af de tværgående ledelsesteams med ledere fra samarbejdende hospitalsafdelinger demonstrerede, hvordan struktur kan være enkel og fleksibel, da de opnåede store gevinster ved at indføre en kort ”huddle” eller et koordinerende træf hver morgen og eftermiddag.
Det understøtter, at personale mødes på tværs af afdelinger, så de kan få et fælles overblik over dagen og den aktuelle situation.
“Det er det at mødes og ses, der har gjort en forskel. De taler også om, at det er det, der gør en forskel i samarbejdet.”
Leder og deltager i LEOS
Samspil mellem struktur og relationer
Relationel koordinering er gavnlig, men den kan også være vanskelig at holde fast på i en travl hverdag. Når der løbende opstår nye relationer i det tværgående samarbejde, har det vist sig gavnligt at have en struktur, der sikrer fælles koordinering. Erfaringerne fra LEOS-projektet viser, at struktur ikke bare hjælper med at koordinere arbejdet. Den understøtter også den relationelle koordinering, så samarbejdet flyder bedre, hvis det brænder på.
At strukturer skal etableres forud for relationel koordinering, er også forståelsen i forskningslitteraturen på området. Men erfaringerne fra projektet viser, at forholdet ikke alene går dén vej. Flere af de deltagende ledere oplevede, at der først skulle arbejdes med at styrke relationerne og ændre kulturen omkring det tværgående samarbejde mellem afdelingerne, før den strukturelle koordinering blev bedre. Med andre ord var erfaringerne, at når den relationelle koordinering blev styrket, muliggjorde det den strukturelle koordinering. Som en funktionsleder udtrykte det:
“Aftaler er nødvendige, men det relationelle skal forhindre, at man slår hinanden i hovedet med aftalerne og i stedet kun bruger dem til at spørge hinanden “hvad var det egentlig, vi blev enige om her?” Sådan synes jeg egentlig, jeg vil beskrive den balance mellem de to.”
Overlæge og funktionsleder
Ledere og medarbejdere skal involveres
Der kan være langt fra lederniveauet til det konkrete tværgående samarbejde. Det er meget forskelligt, hvor meget ledere ved om, hvad der konkret foregår i dagligdagens samarbejde mellem medarbejdere på tværs af afdelinger og enheder.
Nogle har tæt kontakt til den daglige praksis og er måske endda en del af det daglige arbejde, mens andre er på meget større afstand som følge af eksempelvis en større og mere kompleks organisering og specialisering. Det er i forlængelse deraf vigtigt, at andre ledere og medarbejdere bliver involveret i arbejdet med at styrke det tværgående samarbejde.
Udover at involvering kan medvirke til, at det tværgående samarbejde er mere bredt forankret i den enkelte enhed, kvalificerer det også samarbejdet ved, at der kommer flere perspektiver på, hvad der fungerer godt og mindre godt. Derudover giver involvering også ofte ideer til løsninger på konkrete problemstillinger fra dem, som udfører opgaverne.
Involvering på flere måder
Involvering kan ske på flere måder, og hvordan involveringen kan foregå på en god måde, afhænger blandt andet af kulturen og tidligere erfaringer med involvering. Nogle steder er det en selvfølge at involvere medarbejdere tidligt i arbejdet med det tværgående samarbejde, mens det andre steder ofte foregår på ledelsesniveau først og derefter kvalificeres gennem involvering af medarbejderne.
Kommunikation er altid en meget central del af ledelsesopgaven, men når der er tale om involvering i forhold til det tværgående samarbejde, så er det i særlig grad vigtigt, at lederne i de samarbejdende enheder er samstemte omkring involveringen og kommunikationen.
Enhederne har typisk forskellige organiseringer, personalegrupper, og rammer, så kommunikationen kan med fordel tilpasses målgruppen. Erfaringerne fra LEOS-projektet viser dog også, at det er vigtigt med samstemt ledelse, så kommunikationen ikke går i forskellige retninger og skaber unødig forvirring.
Nogle af de deltagende ledere fortalte om gode erfaringer med at tage med til personalemøder i hinandens afdelinger. Det tydeliggjorde, at de stod sammen og var samstemte som ledelse.
Tværgående ledelsessamarbejdet skal forankres
For at sikre forankring af det tværgående ledelsessamarbejde er det centralt at fastholde prioriteringerne af det fælles arbejde. Det er særligt udfordrende, da det er fristende for en afdeling at tænke på sin egen aktivitet eller økonomi, men det er ikke altid der, at værdien for patienterne er størst, eller hospitalets samlede økonomi har det bedst.
Tværgående ledelse kræver, at der aktivt og vedholdent over tid arbejdes med commitment og vilje til at kaste tid, energi og ressourcer i det fælles arbejde.
Forankring og commitment i tværgående ledelse handler derfor om, at lederen viser villighed til at underlægge sig det fælles bedste. Her ligger der for det første en væsentlig opgave for lederne i at fremstå som rollemodeller for det tværgående samarbejde og at sikre en troværdig prioritering.
Ramme for opbygning af samarbejde
Udviklingen af en god ramme til opbygning af det tværgående samarbejde kan fokusere ressourcer mod en fælles samarbejdsindsats. Det kræver ledere, som tager ejerskab og vedholdende og tydeligt kommunikerer om den forventede store værdi ved samarbejdet og behovet for at alle investerer i samarbejdet, især hvis der opstår problemer.
Samtidig viser erfaringerne, at koordineret involvering af de rette medarbejdere og mellemledere på tværs af de samarbejdende enheder er et vigtigt redskab i forhold til kvalificering og forankring af samarbejdet. Erfaringerne fra LEOS-projektet viser derudover, at eksplicitte beskrivelser af initiativer, planer og aftaler i fælles dokumenter og handleplaner er centrale redskaber til at huske og fastholde samarbejdet.
Det er rigeligt svært at sikre en kontinuert ledelsesindsats i egen organisation, og det er en pointe, at det tværgående ledelsessamarbejde kræver endnu hårdere arbejde for at forankre viden, mening og fælles handlekraft. I det tværgående er der mange aktører, som har forskellige perspektiver på samarbejdet, og der er stærke strukturer, som kan være barrierer, hvis man ikke aktivt gør en indsats for at fastholde fokus på det tværgående.
Opmærksomhed på strukturel støtte
I forankringen af det tværgående ledelsessamarbejde er der brug for en ekstra opmærksomhed på at skabe strukturel støtte i form af for eksempel mødeplaner, dagsordener og referater.
Der skal bookes langt frem i tid, der skal være tydelighed om dagsorden og formål med mødet samt god opfølgning fra tidligere møder, og der skal være mulighed for at kunne mødes eller have kontakt fleksibelt, når der opstår problemer.
I projektet blev der placeret et ansvar for fremdrift og forankring hos en af Region Midtjyllands konsulenter, som fulgte det tværgående ledelsesteam og aftalte faste møder.
”At mødes via LEOS-projektet, og at facilitatoren har været der i forhold til, hvor langt er vi, og en, der lige har holdt lidt fast i nogle af tingene, der er sat i værk. Og at tiden er sat af til det.”
Leder og deltager i LEOS
Commitment ud i lilletåen
Det er afgørende, at der opnås commitment helt ud i lilletåen hos dem, der i det daglige er tættest på den fælles tværgående opgave: Medarbejderne. Når det er lykkedes godt, kan der siges at være sket en kulturændring – en mere tværgående samarbejdskultur. Effekten af at lære i forhold til én samarbejdsrelation skulle således gerne sprede sig til andre samarbejdsrelationer. Som en af deltagerne gør klart:
”Vi har faktisk både haft besøg af andre lignende afdelinger andre steder og været på besøg hos nogle af de andre, og det giver noget andet. Det viste sig, at vi mange gange har de samme udfordringer, og vi prøver allesammen at skubbe til hinanden for at løse de udfordringer, i stedet for hvis vi nu samledes og løste dem i fællesskab.”
Leder og deltager i LEOS
Flere af de deltagende ledere fortalte på den måde om spredning af erfaringerne fra LEOS til andre samarbejdsflader.
Tværgående ledelse skal trænes
De foreløbige resultater og erfaringer i LEOS-projektet peger på, at der kan være gavn af at træne tværgående ledelse. Mange deltagere såvel som deres tilknyttede mellemledere rapporterer nyttige erfaringer med at arbejde på tværs. Andre undersøgelser har vist, at den individuelle ledelsesmuskel skal trænes, og LEOS-projektet understreger, at det også er vigtigt at huske at træne den fælles ledelsesmuskel.
Projektets erfaringer viser imidlertid også udfordringer for den tværgående ledelse. Det er vanskeligt for de deltagende afdelingsledelser og chefer at nå helt ud til medarbejderleddet. Det tager både mange kræfter og lang tid at gøre en forskel, som i sidste ende skaber værdi for patienter og samfund.
Dette peger på vigtigheden af, at man i fremtiden undersøger perspektiverne for at skabe sammenhæng tættere på borgerne. Ofte vil frontlederne og medarbejderne være de vigtigste aktører i at udvikle og implementere praksisnære tværgående løsninger, og mange arbejder dagligt på tværs omkring patienterne.
Teaming-kompetencer for forudsætning
Forskning har vist, at teaming-kompetencer som ”speaking up” – at give og modtage feedback, bede om hjælp, tilbyde forslag, reflektere på tværs og understøtte psykologisk sikre udviklingsrum – er forudsætninger for effektivt tværgående samarbejde.
Vi har dog endnu begrænset viden om ledelse og udvikling af teaming-kompetencer. Samtidig er frontmedarbejderne ofte længere fra det organisatoriske, og det kan kalde på en styrkelse af medarbejderes samarbejdsevner på det organisatoriske plan rettet mod fælles udvikling og implementering af tværgående løsninger.
Som en anden udfordring peger mange ledere på, at der skal to til tango. I det tværgående samarbejde er det en central forudsætning, at der findes en partner, som tager dansen op med en, for ellers visner commitment til samarbejdet hurtigt. En forudsætning for tværgående ledelse er derfor også, at sundhedsvæsenets ledere overhovedet har en orientering mod samarbejdet i det tværgående rum.
Styringsmæssige rammer er afgørende
Endelig har det været en præmis for projektet, at de overordnede styringsmæssige rammer ligger fast, men de styringsmæssige rammer har ikke overraskende været afgørende for samarbejdet. Mange ledere og medarbejdere peger på, at for eksempel økonomistyring, dataudfordringer, lovgivning og manglende opbakning fra egen ledelse kan være udfordringer, der kan lægge samarbejdet ned.
Omvendt peger erfaringerne på styring som et rammevilkår for tværgående ledelse, der kan igangsætte og indramme det tværgående ledelsesarbejde. Samtidig peger resultaterne på, at tværgående ledelse også beror på ledernes evne til at udfordre de etablerede styringsredskaber. Tværgående styring og ledelse kan derfor med fordel tænkes, udvikles og håndteres sammen med fokus på værdien for de mange patienter, der har behov for sammenhæng på tværs.
