Region Syddanmark har med et tværsektorielt samarbejde gjort det muligt for borgere med svær psykisk sygdom og misbrugsproblemer at få sammenhængende hjælp i sundhedsvæsnet og hos kommunen.
Af Ole Ryttov og Klavs Vedel
I et vakuum mellem fordomme og faglig fortrængning måtte borgere med svær psykisk sygdom og samtidige misbrugsproblemer tidligere kigge langt efter sammenhængende hjælp i sundhedsvæsnet og hos kommunen. I dag ser tingene anderledes ud i Region Syddanmark, efter at man i et tværsektorielt samarbejde har taget fat på en struktureret indsats, som har stået på siden begyndelsen af 2015.
Baggrunden for samarbejdet er, at borgerne tidligere ofte blev afvist i psykiatrien med den begrundelse, at de skulle afruses, før man kunne starte en behandling op. Og i den kommunale misbrugsbehandling var holdningen, at hjælp først var tilgængelig, når borgeren var kommet i behandling for sin psykiske lidelse. Konsekvensen var, at borgeren ofte havde en pauver tilværelse i udkanten af samfundet med ødelagte netværk og brændte broer til selv den nærmeste familie.
En klassisk problemstilling
Der er tale om en klassisk problemstilling, som har været velkendt landet over både i psykiatrien og kommunerne. I begge sektorer har erkendelsen været, at disse borgere er om ikke umulige, så rigtigt svære at hjælpe.
”Der har været en grad af fælles fortrængning af, hvor vanskeligt de her mennesker har det, og hvor afgørende en afstemt tværsektoriel indsats er for en vellykket intervention. Også blandt de fagpersoner, der har haft til opgave at hjælpe. Så vi har egentlig gennem rigtig mange år formået at leve med, at patienter med dobbeltdiagnoser findes, uden at vi rigtig kunne gøre noget for at hjælpe dem. Der er selvfølgeligt blevet forsøgt mange ting gennem tiden, men det var aldrig blevet systematiseret,” siger sygeplejefaglig direktør ved Psykiatrien i Region Syddanmark Ole Ryttov.
”Men jeg tror, at man er ved at få øjnene op for, at en borger, der udviser den her adfærd gennem et helt liv, koster rigtig mange penge. Så den klassiske tænkning er ved at blive afløst af et andet rationale, der siger, at hvis borgeren kan blive hjulpet til at få et bedre funktionsniveau og klare sig bedre og måske endda få et fleksjob, er det bedre for alle på kort og lang sigt,” siger Ole Ryttov.
Kursen lagt om i Syddanmark
Ole Ryttov havde ved sin tiltrædelse som sygeplejefaglig direktør for Psykiatrien i Region Syddanmark i 2007 mange års erfaring som leder i henholdsvis den kommunale administration, social- og misbrugsbehandlingen og den sundhedsfaglige psykiatri.
”Mine erfaringer fra de to sektorer var, at de to systemer i et forpligtende fællesskab ikke havde noget at byde på til den gruppe borgere. Og det har jeg hele tiden ønsket at ændre på. Min tanke har hele tiden været, at for at kunne gøre en bedre og mere radikal forskel for de mennesker. Så er der flere, som skal hjælpes med at løfte opgaven. Og det skal ske på tværs af kommuner og regioner. Den mulighed kunne jeg se var indlejret i organiseringen af Psykiatrien i Region Syddanmark med de mange lokalpsykiatrier og ambulante tilbud,” siger Ole Ryttov.
Nu er kursen lagt om gennem et systematiseret samarbejde mellem psykiatrien i Region Syddanmark og de 22 kommuner i regionen, hvor også de praktiserende læger deltager sammen med repræsentanter for patienter og pårørende.
Et vigtigt trin på vejen hertil var, da de 22 syddanske kommuner via Det Administrative Kontaktforum (DAK) udpegede en fælles repræsentant, som sammen med en regional partner fik til ansvar at stå for implementeringen af den samlede aftale. Det betød, at der i begge sektorer hermed var sikret stærk ledelsesmæssig opbakning.
Samarbejde sat i system
I løbet af regionens første år blev der etableret et psykiatrisk dialogforum, hvor både politikere, patient- og pårørendeorganisationer sammen med fagfolk drøftede problemet med at gøre noget for denne målgruppe, som ville gøre en reel forskel.
”Jeg tror, det har haft stor betydning, at politikere og foreningerne har fået mulighed for at udveksle synspunkter omkring den her gruppe, som jo ikke er særlig stor, men som til gengæld lider meget og til tider tilføjer de pårørende stor smerte. Så man kan sige, at de borgere, der har haft problemstillingerne inde på livet via dialogforummet får adgang til at aktualisere problemerne. Og det tror jeg har haft stor betydning,” siger Ole Ryttov.
Og da sundhedsaftalerne mellem de praktiserende læger, regionen og kommunerne blev revideret første gang i 2015 blev det i Region Syddanmark samtidig besluttet at lave en delaftale, der kun skulle omhandle særligt belastede patienter med dobbeltdiagnose.
”Det tror jeg ikke man gjorde så mange andre steder, og det kom til at gøre en stor forskel,” siger Ole Ryttov.
Aftalen blev lavet i et samarbejde med alle interessenter inklusive patient- og pårørendeorganisationer. Det tog næsten et år at få aftalen i hus. Undervejs blev et nyt lovkrav om koordinerende indsatsplaner indarbejdet i aftalen, hvilket var af stor betydning i forhold til at give aftalen liv og konkret arbejdsredskab.
En brugbar aftale
Aftalen viste sig at blive et meget brugbart papir, der som det allervigtigste slår fast, at ingen hverken misbrugsbehandlingen i kommunerne eller behandlingspsykiatrien kan afvise en patient med den begrundelse, at patienten først skal have afhjulpet andre problemer for at få adgang til opstart af en integreret behandling.
”Kort sagt, hvis du søger hjælp hos kommunen for et misbrug, kan du ikke længere afvises med den begrundelse, at du lige skal behandles for din psykiske sygdom først og vice versa,” siger Ole Ryttov.
I Psykiatrien i Region Syddanmark ved man ikke præcist, hvor mange patienter, der har behov for en koordinerende indsatsplan. Den seneste opgørelse fra maj 2017 viser, at 806 patienter har modtaget hjælp enten i form af koordinerende indsatsplaner eller andre koordinerende indsatser siden 2015.
Et kig i patientregisteret viser, at 3606 patienter svarende til 9,3 procent af alle psykiatriske patienter i 2017 havde misbrugsrelaterede problemstillinger. Det er dog langt fra alle i denne målgruppe, som har aktuelle misbrug eller er så svært belastede af denne problemstilling, at de behøver ekstra hjælp, siger erfaringer. Og tallene giver således anledning til en vis optimisme.
”Vi har en fornemmelse af, at vi er godt på vej i den rigtige retning. Men vi må også erkende, at vi mangler et bedre datagrundlag. Til det har vi brug for solid IT-understøttelse, som vi mangler i dag,” siger Ole Ryttov.
Forløbskoordinatorer bygger bro
I tillæg til den særlige delaftale blev der i forbindelse med implementeringen ansat 20 særlige forløbskoordinatorer i hel og halvtidsstillinger i den regionale psykiatri, som fik et gensvar i den kommunale sektor. De fik til opgave at følge patienterne på vej og skabe de rigtige kontakter hos kommunen og øvrige interessenter.
”De er valgt derude med stor omhu og kan begå sig både i en kommunal kultur og i det regionale sundhedsvæsen. Og jeg tror ikke, man skal undervurdere de kvalifikationer. For de skaber relationer med borgeren og følger vedkommende på vej, så borgeren ikke mærker overgangen som bump på vejen, men får en god sammenhængende oplevelse af den hjælp, vi i fællesskab stiller til rådighed,” siger Ole Ryttov.
Forløbskoordinatorerne har faglige baggrunde som eksempelvis socialrådgiver, sygeplejerske eller ergoterapeut og er ofte ansat i en af lokalpsykiatrier. Så når patienten dukker op hos sin egen læge, kan lægen tage kontakt med koordinatoren via lokalpsykiatrien og få indsatsen sat i gang. Og på samme måde hvis patienten kommer fra et kommunalt døgntilbud.
”Kendetegnende for dem alle er, at de er topprofessionelle. De kender til mekanismerne i forskellige typer misbrug, og samtidig har de stor indsigt i psykiatriske diagnoser. Så det er viden fremfor fordomme, der bliver sat i spil,” siger Ole Ryttov.
”Fremskridtene hos denne patientgruppe optræder gradvist over lang tid med opture og nedture. Så man skal have nogle særlige personlige egenskaber for at kunne løse den type opgaver og bevare relationen til patienten og de pårørende, men så sandelig også med de forskellige professionelle samarbejdspartnere. De personlige kompetencer i form af åbenhed, tålmodighed sammen med evnen og viljen til at se borgerens resurser fremfor mangler er afgørende,” fortsætter han.
Det hjælper at gøre noget
Psykiatrien i Region Syddanmark har mere end 2.500 højt kvalificerede ansatte med en stærk faglig selvforståelse. Gamle faglige forestillinger forsvinder ikke natten over. Det har krævet både en kulturændring og en decideret faglig ændring blandt medarbejderne i den syddanske psykiatri at få ændret vilkårene for denne patientgruppe.
”Der har været stop undervejs, hvor jeg har tænkt: Det kan bare ikke passe! Og vi har nok stadig medarbejdere, som ser på verden gennem fortidens briller i relation til denne patientgruppe. Så vi må ikke stivne i afmagt, når vi støder på de her indlejrede forestillinger. Det afgørende er, at vi ikke overser de signaler, som peger på, at tingene kører på andre måder, end det som er aftalt. Og det er ret afgørende, at vi sidder i en sygehusledelse, som er nagelfaste og enige om, at også denne målgruppe skal tilgodeses bedst muligt i behandlingsindsatsen, siger Ole Ryttov.
”Det er også vigtigt at have et samlet fælles budskab at lægge frem på forskellige måder i forskellige sammenhænge. Og budskabet er kort fortalt: Det hjælper at gøre noget i fællesskab med borgeren, de pårørende og de, som har en aktie i et vellykket patientforløb ikke mindst misbrugscentre og jobcenteret på et tidspunkt i forløbet. Også selv om det synes ørkesløst. Det viser vores resultater indtil videre i rigt mål,” tilføjer han.
Håb og ønsker for fremtiden
Der venter stadig en vedvarende indsats fra sygehusledelsen i psykiatrien i Region Syddanmark. Det handler om at være i dialog med sygehusets lederkreds og til stadighed have emnet på dagsordenen.
I psykiatrien arbejdes der intenst på landsplan på, at det tværsektorielle samarbejde, som hører til i kernen af projektet, kan blive understøttet af en tværsektoriel IT-løsning. Det vil nemlig sikre, at indsatsen kan måles på tværs af sektorerne i fremtiden. Desuden trænger den eksisterende samarbejdsaftale til at blive revideret i samarbejde med kommunerne for derved også at få den revitaliseret.
”Der er ikke noget her i verden, der kører af sig selv. Vi skal ikke som professionelle heller tro, at træerne vokser ind i himlen. Så vi må undgå at idealisere behandlingsforventningerne, og i stedet besinde os på, at dele af denne patientgruppe vil have brug for hjælp og støtte af varierende intensitet over tid. Og så skal vi være agile og komme ud og hjælpe. Vi kan ikke forhindre alle tilfælde, men vi kan forhindre at faldet bliver så dybt” siger Ole Ryttov.
”Jeg håber og tror, at hele indsatsen får stor afsmittende virkning ind i den øvrige drift, fordi der allerede nu står nogle medarbejdere, der med integritet og faglig stolthed kan sige: Se, det hjælper at gøre noget, hvis vi skræddersyr indsatsen sammen med borgeren og de kommunale samarbejdspartnere,” afslutter den sygeplejefaglige direktør.
FAKTA: Udvikling i antallet af koordinerende indsatsplaner
2015: I projektperioden i andet halvår fik 87 patienter udarbejdet en koordinerende indsatsplan af en regional forløbskoordinator, og to borgere fik udarbejdet en koordinerende indsatsplan af en kommune.
2016: I alt 193 patienter fik udarbejdet en koordinerende indsatsplan af en regional forløbskoordinator, mens 29 patienter fik udarbejdet en koordinerende indsatsplan hos kommunen. Data viser imidlertid også, at yderligere 74 borgere i regionalt regi og 82 i kommunalt regi fik lavet en koordinerende indsats, uden at det dog har resulteret i en koordinerende indsatsplan.
2017: De første fem måneder fik 180 patienter udarbejdet en koordinerende indsatsplan af en regional forløbskoordinator, mens 14 patienter fik udarbejdet en koordinerende indsatsplan hos kommunen. Data viser som året før, at der i de første 5 måneder tilsvarende blev lavet koordinerende indsatser uden den tilhørende plan. Det blev til 63 indsatser i regionalt regi og 84 i kommunalt regi.
FAKTA: Organisering af arbejdet
2013: Det Administrative Kontaktforum beslutter, at der som optakt til arbejdet med sundhedsaftalerne 2015-2018 skal udarbejdes en fælles regional samarbejdsaftale for borgere med psykisk lidelse og samtidigt stof- eller alkoholmisbrug. Aftalen bliver lavet af en arbejdsgruppe bestående af alle interessenter. Samarbejdsaftalen sikrer, at de relevante parter indgår i en hensigtsmæssig og tydelig arbejdsdeling til gavn for borgeren og dennes netværk, herunder pårørende, venner mm.
2014: Sundhedskoordinationsudvalget godkender den fællessamarbejdsaftale mellem Region Syddanmark og de 22 kommuner. En bærende del af strukturen er fire decentrale samordningsfora (PSOF).
2014: PSOF’erne nedsætter lokale implementeringsgrupper til at forestå implementeringsopgaven, og grupperne har arbejdet med opgaven siden primo 2015.
2015: Implementeringen af samarbejdsaftalen går i gang, og de første regionale forløbskoordinatorer bliver ansat. I dag er der 20 forløbskoordinatorer ansat i psykiatrisygehuset, nogle på fuldtid og andre på deltid.
2018: En regional konference den 7. juni skal markere udfasningen af implementeringen og overgang til almindelig drift. Konferencen skal bidrage til at lave status på den foreløbige indsats og markere en retning for den fremtidige indsats.