Det fælles populationsansvar er et godt udgangspunkt for sundhedsklyngerne, men der er brug for pakkeforløb, kvalitetsstandarder og en ny investeringsramme.
Af Claus Richter
Den politiske fødsel af sundhedsklyngerne skete 11. juni 2021, hvor klyngerne kom som en lille efternøler til årets aftale mellem stat, regioner og kommuner. Ved fødslen af klyngerne sagde sundhedsminister Magnus Heunicke (S):
»Nu tager vi for alvor fat om udfordringen med manglende sammenhæng. Det har været sundhedsvæsenets akilleshæl i alt for mange år. Ideen er, at man ikke som patient skal forholde sig til, hvem det er, der står for behandlingen, borgeren skal være i centrum.«
Det er en intention og ambition, vi som patientforening varmt kan tilslutte os, og jeg tror ikke, man finder en eneste behandler, embedsmand eller politiker i hverken region eller kommune eller almen praksis, der er uenig.
Hvem drømmer om, at borgeren skal tabes i den famøse bermudatrekant mellem almen praksis, kommune og sygehus? Formentlig ingen. Alligevel sker det. Spørgsmålet er så, om sundhedsklyngerne er svaret? Det mener jeg godt, de kan være, men det er langt fra givet.
Om det lykkes afhænger af, om vi tør prioritere, hvad sundhedsklyngerne primært skal fokusere på og udstyre dem med de nødvendige værktøjer til at løfte deres fælles populationsansvar.
Den stille sundhedskatastrofe
Ambitionen med sundhedsklyngerne er mere sammenhæng. Vi, der repræsenterer de store grupper af kronikere i Danmark, mener, at sundhedsklyngerne skal fokusere på at skabe sammenhæng der, hvor det giver mest værdi, og her vil vi pege på gruppen af kroniske patienter.
For den voldsomme vækst i personer med kronisk sygdom er en stille sundhedskatastrofe, som truer hele vores sundhedsvæsen.
Alene på diabetesområdet har vi i dag 280.000 personer med diabetes, og allerede i 2030 vil der være 467.000.1 Dertil kommer væksten i andre kroniske sygdomme og den generelt aldrende befolkning. I dag er der 1,2 mio. danskere med kronisk sygdom,2 og antallet af personer med to eller flere kroniske sygdomme forventes at vokse med 20 pct. i perioden 2014-2024.3
Det er 1,2 mio. danskere – og snart endnu flere – som er i hyppig og nødvendig kontakt med sundhedsvæsenet resten af deres liv. Ofte har de også mere end en sygdom og derfor også mere end en indgang til sundhedsvæsenet.
Væksten i antallet af personer med kronisk sygdom udfolder sig samtidig med, at det bliver sværere og sværere at skaffe nok sundhedsprofessionelle hænder.4
Det er et krydspres, der kan knække selv verdens bedste sundhedsvæsen – og vi står overfor en stille sundhedskatastrofe.
Aben skubbes rundt
I Diabetesforeningen har vi 91.000 medlemmer og stor erfaring med, hvordan det er at være kronisk syg i Danmark og have behov for mange forskellige tilbud fra forskellige dele af sundhedsvæsenet. Så lad mig tegne et billede af, hvad det er for nogle sammenhængsproblemer og forskelle i behandlingen, som rammer personer med kronisk sygdom.
På diabetesområdet er det kun knapt hver fjerde med type 2-diabetes, der inden for de sidste fem år har været tilbudt et kommunalt tilbud om kost-, motions- eller sygdomsvejledning. Når man spørger de praktiserende læger, siger de, at kommunerne ikke er gode nok til at informere. Når man spørger kommunerne, siger de, at de sender postkort og køleskabsmagneter og oplyser i et væk, men at lægerne ikke henviser.
Det eneste, de er enige om er, at for få patienter tager imod tilbuddet. Og sandheden findes nok et sted midt i mellem.
Alvorlige følgesygdomme koster mere
Vi ved på tværs af de kroniske sygdomme, at patientuddannelse, som omfatter både sygdomsmestring, kostvejledning og træning har stor effekt på både livskvaliteten med kronisk sygdom og på udviklingen af følgesygdomme.
Type 2-diabetes er en progressiv sygdom, der udvikler sig både med tiden og påvirkes af individuelle forhold hos den enkelte. Derfor er forståelsen for, hvordan blodsukkeret påvirkes af alt fra kost og motion til søvn og stress væsentlig i forhold til at holde følgesygdomme som nerve-, nyre- og øjensygdomme fra døren.
Og det er alvorlige følgesygdomme, som ultimativt kan ende i amputationer og blindhed, der for alvor er dyrt både i sygehusbesøg, i livskvalitet og for tilknytningen til arbejdsmarkedet. Derfor er det helt centralt, at det skal virke.
Der er behov for krav – ikke anbefalinger
På trods af det er der i dag meget store forskelle på, hvad kommunerne tilbyder af patientuddannelse til deres borgere med kronisk sygdom. Nogle kommuner tilbyder både uddannelse i at mestre sygdommen samt støtte til træning og kostomlægning, mens andre kommuner kun tilbyder en af delene eller slet ingenting.
Sundhedsreformen lover at indføre krav og anbefalinger til kommunernes tilbud, men vi har til gode at se den konkrete form på disse endnu. Fra Diabetesforeningens side mener vi, at de store forskelle mellem kommunernes tilbud i dag med al tydelighed viser, at vi har behov for krav og ikke blot endnu et sæt anbefalinger til kommunernes tilbud.
Tilstedeværelsen af og kvaliteten af patientuddannelse er afgørende, ligesom det er afgørende, at de praktiserende læger lever op til deres rolle som bindeled og sikrer, at borgere med kroniske sygdomme får de rette tilbud både hos egen læge, i kommunen og på sygehuse. Vi ved godt, at det ikke er noget nyt, men det er heller ikke løst.
Det er den virkelighed, som sundhedsklyngerne er født ind i, og det er her de skal bringes i spil, hvor de for det første skal gøre det nemmere og mere overskueligt for de praktiserende læger at henvise til tilbud i kommuner og regioner og for det andet sikre en mere ensartet kvalitet i tilbuddene.
Mangel på konkrete redskaber
Spørgsmålet er så, om sundhedsklyngerne har fået de rette redskaber med i værktøjsbæltet til at løse den gordiske knude af manglende sammenhæng og forskelle i behandlingen for de kroniske patienter.
I Diabetesforeningen har vi med glæde noteret os, at den væsentligste nyskabelse med sundhedsklyngerne er det fælles populationsansvar. Men vi savner, at klyngerne også tildeles konkrete værktøjer til at arbejde anderledes med deres fælles population, end man gør i dag.
Vi ser to store potentialer i det fælles populationsansvar. Det ene handler om at få styrket sammenhængen mellem almen praksis og resten af sundhedsvæsenet i kroniske borgeres forløb, og det andet handler om at styrke samarbejdet på tværs af kommuner inden for klyngerne om at hæve kvaliteten i kommunernes forebyggende tilbud.
Ensartede nationale krav
Med indførelsen af sundhedsklyngerne oprettes også et sundhedssamarbejdsudvalg, som skal have fokus på at understøtte samarbejdet på tværs af sygehuse, praksissektor og kommunale tilbud. Det er et vigtigt værktøj, og det er godt og nødvendigt, at udvalgene for sundhedssamarbejde forpligtes til at opstille mål for deres arbejde med udgangspunkt i lokale udfordringer.
I Diabetesforeningen har vi også et stærkt blik for, at indførelsen af sundhedsklynger ikke må medføre, at der bliver store forskelle i tilbud og behandling på tværs af klyngerne.
Det understreger behovet for, at der udformes ensartede nationale krav til eksempelvis patientuddannelse og forløb for kroniske patienter, så klyngerne får et fælles værktøj til at arbejde med kvaliteten.
For stor forskel på kommuner
Med klyngestrukturen får vi et potentiale til, at flere kommuner kan samarbejde om en fælles – større – population af personer med kroniske sygdomme. På den måde kan både kvalitet og effekt i kommunernes patientrettede forebyggelse løftes blandt andet ved at målrette indsatserne til specifikke diagnoser, som f.eks. diabetes, og deles om de specialiserede kompetencer og medarbejdere, som kommunerne har svært ved at tiltrække og fastholde alene.
I dag er der for store forskelle på, hvad større og mindre kommuner kan tilbyde, fordi de ikke har midler eller volumen nok til at sikre de rette specialiserede kompetencer.
Sundhedsreformen og bekendtgørelsen om sundhedsklynger har – formentligt af historiske grunde – primært fokus på, at sundhedsklyngerne skal styrke samarbejdet mellem de to sektorer: kommuner og regioner. Men i lyset af, at flere og flere opgaver i sundhedsvæsenet løses i kommunerne, så mener vi i Diabetesforeningen, at indførelsen af sundhedsklynger ikke alene skal bygge på fortiden, men også opstille ambitioner for fremtiden.
Klyngerne skal også have værktøjet til at styrke samarbejdet om deres fælles population på tværs af kommuner om at tilbyde høj kvalitet i den patientrettede forebyggelse af en række kroniske sygdomme.
To centrale fokuspunkter
Sundhedsklyngerne og det fælles populationsansvar er som udgangspunkt et skridt i den rigtige retning, men hvis de skal lykkes som et bidrag til at løse den stille sundhedskatastrofe, er der brug for to værktøjer:
Der skal indføres pakkeforløb og kvalitetsstandarder på kronikerområdet, som kan understøtte klyngerne i at løfte deres fælles populationsansvar på tværs af sektorer.
Og vi skal have en ny investeringsramme, som sætter finansiering og incitamenter bag ambitionerne for klyngerne.
Oprettelse af pakkeforløb
Der bør indføres et samlet og tilrettelagt pakkeforløb med behandlingsmål for de væsentligste kroniske sygdomme i Danmark, så personer med kronisk sygdom ikke tabes mellem sektorer.
Pakkeforløbet skal indeholde konkrete kvalitetskrav og tidsfrister, der sikrer borgerne rettigheder til patientuddannelse og en digital forløbsplan.
Vi skal lade os inspirere af kræftpakkerne og indføre en paragraf i sundhedsloven, som giver borgere med kronisk sygdom, ensartede rettigheder i forhold til at få tilbudt det pakkeforløb, som hører til deres diagnose. Og vi skal have forløb målrettet bekæmpelse af ulighed i sundhed.
Pakkerne skal gøre det nemmere for praktiserende læger at henvise rette borgere til rette tilbud i kommuner og regioner på rette tid.
Stop kasse-økonomi
Udsigten til tydelige og konkrete krav til kommunernes patientuddannelse vil sætte gang i den traditionelle kamp om økonomien og krav om flere ressourcer. Og det er reelt nok.
Mangel på ressourcer kan blive et problem, for der følger kun en meget lille pose penge med klyngerne til udviklingsaktiviteter. Resten skal komme fra de eksisterende kasser.
Vi skal undgå, at kampen om økonomien kommer til at stå i vejen for kampen mod kroniske sygdomme. Det er selvfølgelig en relevant diskussion, hvordan sundhedsvæsenets opgaver skal placeres og finansieres. Men vi kommer ikke i mål med sundhedsreformens ambitioner, hvis vi ikke samtidig går nye veje og tænker ud af de gængse kasser i sundhedsvæsenets økonomi.
Det er dyrt at forebygge
Forebyggelse betaler sig,5 men vi støder gang på gang på det gamle dilemma i sundhedsvæsnet: At investering og afkast ofte befinder sig i to forskellige budgetter, så der ikke er fælles incitamenter til at gå samme vej. I nogen sammenhænge har vi fundet mekanismer til at løse det, som i den kommunale medfinansiering på færdigbehandlede patienter.
Vi mangler at knække koden til fælles økonomiske incitamentsstrukturer på forebyggelsesområdet, så vi kan få flyttet flere midler til at investere i den forebyggende og rehabiliterende indsats, der kan sænke kroniske patienters behov for besøg i sundhedsvæsenet på længere sigt.
Det er ét af de områder, hvor sundhedsklyngerne skal stå deres virkelige prøve. Derfor foreslår Diabetesforeningen, at der i forlængelse af sundhedsreformen afsættes midler til en national ramme for sundhedsinvesteringer med fokus på at reducere personer med kronisk sygdoms kontakter til sundhedsvæsenet, hvor regioner og kommuner gennem sundhedsklyngerne kan opnå medfinansiering til sundhedsinvesteringer.
Strukturer er ikke tryllestøv
Vores og sundhedsreformens ønsker og forhåbninger til sundhedsklyngerne er mange. Kan sundhedsklyngerne være nøglen, der lirker alt det op? Hvis sundhedsklyngerne lever op til de gode intentioner og bliver alt det, vi drømmer om, så er svaret måske ja.
I skrivende stund ved vi reelt ikke ret meget om, hvordan sundhedsklyngerne kommer til at fungere i praksis. Skinner lægges, mens vi er på vej væk fra perronen.
Indtil videre er sundhedsklyngerne kun en ny samarbejdsstruktur. Der er beskrevet formelle rammer for, hvordan samarbejdet i klyngerne skal struktureres, og der er sat få midler af til samarbejdet. Men som VIVE også har påpeget, er formelle samarbejdsstrukturer ikke tryllestøv, der bare får samarbejde til at fungere. Der skal kultur, relationer, ledelse og ressourcer til.
Det fjerde led i bermudatrekanten
Det er vanskeligt at forestille sig, at klyngerne alene kan lykkes med at være det nye kit, der holder sundhedsvæsenet sammen. Og at klyngerne i sig selv skal kunne sikre, at ingen patienter bliver tabt i bermudatrekanten – eller værre, at klyngerne bliver et fjerde led, som borgeren kan tabes i. Derfor skal klyngerne suppleres med mere, hvis spørgsmålet var sammenhæng for borgeren, og sundhedsklyngerne var svaret.
I Diabetesforeningen peger vi på, at de skal suppleres med to værktøjer: Pakkeforløb og flere midler til sundhedsinvesteringer i klyngerne, hvor besparelsen må geninvesteres.
Det, mener vi, er helt nødvendigt for, at klyngerne kan lykkes med at forløse potentialet i at sikre bedre sammenhæng i forebyggelse og behandling for deres fælles population og dermed bidrage til at bekæmpe den stille sundhedskatastrofe.
Referencer
1. Carstensen B, Rønn PF, Jørgensen ME (2020): Prevalence, incidence and mortality of type 1 and type 2 diabetes in Denmark 1996-2016; BMJ Open Diabetes Research & Care
2. Sundhedsdatastyrelsen opgør forekomsten af kronisk sygdom i Register over Udvalgte Kroniske Sygdomme (RUKS)
3. Fem megatrends der udfordrer fremtidens sundhedsvæsen (vive.dk)
4. Arbejdskraftmangel og rekrutteringsudfordringer på de store velfærdsområder: https://www.vive.dk/media/pure/17277/6598683
5.https://www.mckinsey.com/~/media/mckinsey/industries/public%20and%20social%20sector/our%20insights/prioritizing%20health%20a%20prescription%20for%20prosperity/mgi_prioritizing%20health_report_july%202020.pdf
6. ”Alene antallet af mennesker med diabetes vil næsten fordobles til knap en halv million mennesker frem mod 2030”, Carstensen B, Rønn PF, Jørgensen ME (2020): Components of diabetes prevalence in Denmark 1996–2016 and future trends until 2030; BMJ Open Diabetes Research & Care
7. Working life expectancies among individuals with type 1 and type 2 diabetes over a 30-year period, artikel af Nexø et.al, Scand J Work Environ Health. 2021