Hvis vi vil løse problemet med øget sygelighed og manglende behandling af socialt udsatte, skal vi først og fremmest prøve at forstå dem for at overkomme de barrierer, der hindrer bedre sundhed.
Af Henrik Thiesen og Lene Tanderup
Udsatte eller socialt udsatte tenderer til at blive en af de betegnelser, som man kan hive frem, når man i et snuptag skal beskrive mennesker med flere eller anderledes problemer end majoriteten. Men som med andre hurtige beskrivelser risikerer man, at brugen af ordet gør, at det i bedste fald mister sin mening og i værste fald bliver endnu et begreb i en uendelig række af udgrænsende stigmatiseringer.
Når man derfor skal prøve at beskrive den indsats, der er ønskelig over for såkaldt ”udsatte grupper”, er det vigtigt at få begreberne på plads. I denne artikel vil vi forholde os til begrebet i forhold til sundhed, sygdom og den behandling, man kan opnå som borger i Danmark, og vi vil komme med bud på en række indsatser, der kan løse udfordringerne.
Når man forsøger at beskrive socialt udsattes sygdomme og adgang til sundhedsvæsenet, er det vigtigt at erkende, at man ikke diagnostisk kan udgrænse en særlig gruppe, som kan defineres som ”socialt udsat” og på den måde få et målrettet tilbud direkte til en sådan gruppe. Det er betydeligt mere meningsfuldt at anlægge en dynamisk synsvinkel, for dermed kan man opdage de elementer, som udgør den udsattes situation.
Dynamisk definition af udsathed
En dynamisk definition af udsathed kunne være: En person som befinder sig i en situation, hvor kun en enkelt eller få hændelser får den sociale sammenhæng til at bryde sammen. Samtidig er der en tidsfaktor på spil, fordi mennesker tilpasser sig, hvis de får tid til det, men risikerer at bryde sammen, hvis hændelsen sker hurtigt.
Forandringsprocesser tager tid og kræver integration af den enkeltes tænkning og levevis i den nye situation. Det forklarer, hvorfor det tager tid at vænne sig til både negative som positive forandringer. Det er den enkeltes samlede ressource, der afgør, hvor svært forandringer påvirker livssituationen.
Den dynamiske tilgang forudsiger også omvendt, at tiltag på det sociale område ikke nødvendigvis fører til de ønskede resultater, med mindre der gives tilstrækkelig tid og intensitet til opgaven. En fokuseret indsats kan over kort tid føre til, at mennesker flytter sig fra en situation til en anden, men støtte og vedligeholdelse er nødvendig, og støtten skal strække sig over længere tid, jo mere belastet den enkelte er.
Langsomme forandringsprocesser
For nogle personer sker forandringsprocesserne så langsomt, at det for udenforstående kan synes som om, at der ikke sker nogen forandringer. I realiteten sker der dog ofte positive forandringer, som fører til øget livskvalitet og mindre forbrug af sundhedsydelser.
Når man har en dynamisk vinkel på udsathed, kan man også anlægge en systemisk vinkel på udsathed, som vil kunne belyse, hvordan forandringer i social- og sundhedsvæsenet kan medføre, at personer utilsigtet bringes i en udsat situation.
Det kraftigt øgede fokus på centralisering og specialisering i sundhedsvæsenet har for eksempel medført, at der er skabt nye barrierer mellem forskellige specialer og den primære sundhedssektor, hvilket gør det vanskeligere for mange, men især for udsatte patienter med flere problemer, at navigere i systemet.
Praktiserende læger er ikke tovholdere for alle
For alle patienter er det et voksende problem, at jo mere sundhedsvæsenet specialiseres, jo sværere bliver det at navigere i, og jo mere utilgængeligt bliver det. Udfordringen for patienten er at finde den rigtige specialist for at få den bedste behandling for det, man nu fejler, og til det har man en agent, som fører én det rigtige sted hen og sørger for, at man bliver modtaget venligt og imødekommende.
Denne agent er for de flestes vedkommende den praktiserende læge, men for socialt udsatte og især mænd i en udsat position ser denne vej ind i det specialiserede sundhedsvæsen ikke ud til at fungere specielt hensigtsmæssigt. Jo mere marginaliseret man er, jo mindre kontakt har man med sin praktiserende læge.
De mennesker, som vi har kontakt med i den særligt tilpassede almenpraksis SundhedsTeam i København, er typisk blandt de mest marginaliserede. De har for mere end 90 procents vedkommende ikke en fungerende relation med almen praksis, hvilket gør, at al anden behandling har tendens til at blive fragmenteret.
Samtidige problemstillinger udfordrer
Internt i sygehusvæsenet har man nok altid haft problemer med at håndtere sygdomme uden for den enkelte afdelings speciale. Audits[1] på patientforløb har vist, at når der er flere problemstillinger på én gang, er der en øget tendens til at overmedicinere, udskrive patienten for tidligt og overflytte for tidligt.
For patienter med langvarigt stof- og alkoholbrug er der i forhold til den misbrugsrelaterede del tendens til manglende medicinering eller undermedicinering, hvilket let fører til konflikter og misforståelser, som igen medfører, at patienten udskrives tidligere eller forlader behandlingen, inden behandlingen er afsluttet.
Det ligger i hospitalsvæsenets generelle måde at fungere på, at man fokuserer på at håndtere enkeltsygdomme på et højt specialiseret niveau og i meget udstrakt grad honorerer en enstrenget tænkning.
Behandling får cirkulært præg
For den person, der magter at håndtere kompleksiteten og flowet i det moderne sundhedsvæsen, er systemet effektivt og hurtigt. Men for den, der ikke selv formår at navigere, kan systemet være fuldt af barrierer og huller, som opstår, når de forskellige enheder skal kommunikere med hinanden.
Resultatet kan være, at den enkelte patient ganske vist har mange kontakter, men at de ikke medfører en generel fremadskridende behandling og bedring.
I stedet får forløbet mere et cirkulært præg, fordi den ”udsatte” ikke magter at gennemføre sin del af behandlingen. Når behandlingsprocedurer og liggetider på hospitalet gøres kortere, og behandlingen i stigende grad pålægges patienten, er konsekvensen dermed, at nogle slet ikke får behandlingen.
Øget sygelighed ved marginalisering
Et kendetegn ved marginalisering og udsathed er en øget sygelighed, som giver sig udtryk i, at der over tid opstår mange lidelser, som kan blive kroniske og vil være til stede samtidig. Disse lidelser har indflydelse på hinanden i mønstre, som kan være uoverskuelige ved første øjekast.
Der er med andre ord en sammenhæng mellem marginalisering, dårlig kontakt med det omgivende samfund, herunder samfundets institutioner, og en meget høj sygelighed. Komplekse tilstande behøver ikke at være komplekse i deres udspring, men sammenblandingen med udsathed og manglende social sammenhæng kan forværre udviklingen voldsomt.
En 36-årig hjemløs mand, som vi på et tidspunkt havde i behandling, fortalte, at han i beruselse brækkede håndleddet. Han kom på skadestuen og fik straks den korrekte behandling, som blandt andet omfattede gipsning i mindst 4 uger. Men da han var hjemløs, pillede han gipsen af for at kunne bevæge sig, og inden da nåede han endnu en gang at falde og pådrog sig en skulderskade på samme arm.
Den korrekte behandling ville have været at have den gipsede arm i slynge, men det fungerede ikke med livet som gadehjemløs. Han blev givet den korrekte behandling ved alle kontakter med sundhedsvæsenet, og der er planlagt opfølgning, men han kunne ikke bruge den korrekte behandling, og han har ikke kunnet passe sin ambulante tid.
Resultatet var adskillige akutte hospitalsbesøg og et fortsat liv med to dårligt sammenvoksede skader på den samme arm, så han gennem lang tid var kronisk smertepåvirket og med funktionsnedsættelse, som yderligere eskalerede det eksisterende misbrug af alkohol og benzodiazepiner.
Lidelser vokser sig store
De kroniske sygdomme hos socialt udsatte er ikke væsensforskellige fra dem, som ses i den øvrige befolkning. Men sygdommene optræder tidligere på grund af belastningen fra de generelle leveforhold og et eventuelt misbrug, og der er flere samtidige somatiske sygdomme end i resten af befolkningen. De kroniske lidelser interagerer med hinanden og giver samtidig en øget risiko for udvikling af psykiske sygdomme.
Hovedproblemet er, at de enkelte lidelser får lov at vokse sig store og uoverkommelige som i eksemplet med det brækkede håndled. En infektion bliver til en byld, og en hoste bliver til en svær lungebetændelse. Når man så får hjælpen, er det ikke sikkert, at man har råd til at købe medicinen, eller man har måske ikke forstået, hvad den korrekte behandling er.
En af de beskeder, man oftest hører i skadestuen, er, at man skal opsøge sin praktiserende læge for at få kontrolleret, at behandlingen går som den skal – men han er der jo reelt ikke for den udsatte person, så behandlingen gennemføres oftest ikke korrekt, hvilket så igen fører til problemer med senfølger.
Multimorbiditet og accelereret aldring
I aldersgruppen over 65 har mere end halvdelen af befolkningen to eller flere kroniske sygdomme. Den kortere forventede livslængde for mange socialt udsatte kan ses som et udtryk for en accelereret aldring, som medfører, at aldersrelaterede sygdomme kommer langt tidligere end vi forventer det i den almene befolkning.
Hvis der samtidig er et misbrug, vil det yderligere interagere med de kroniske lidelser og yderligere øge sygeligheden. I et opsøgende sundhedsprojekt i København fandt vi eksempelvis for år tilbage, at en hjemløs gruppe stofbrugere med en gennemsnitsalder på 37,5 år i gennemsnit havde mere end seks samtidige somatiske sygdomme. Multimorbiditet er mere reglen end undtagelsen blandt selv unge socialt udsatte stofbrugere.
Fælles for de kroniske sygdomme og multimorbiditeten er langvarig belastning. Psykiske sygdomme som angst og depression kan have deres oprindelse i genetik og traumatiseret opvækst, men også i stofpåvirkning og stofoverdoser.
Andre tilstande, som ses hyppigere blandt stofbrugere, er for eksempel ADHD, der samtidig har en stor komorbiditet med afhængighed og angst. Somatiske sygdomme som KOL og hjertelidelser kan også disponere til udvikling af angst, hvilket skaber behov for at håndtere somatisk sygdom, afhængighed og den psykiske problematik på samme tid.
Behov for systemiske løsninger
Hvordan løser vi disse problemer med manglende behandling til denne gruppe? Skal vi have specialisterne ud i felten og arbejde?
Nogle skal vi måske have, hvis der er mange problemer på lige netop deres felt, men et af problemerne med specialister er, at de ofte er afhængige af et supportsystem for at kunne give den bedste behandling. Så det vil være både tidsbesparende og give en bedre specialistbehandling, hvis vi kan få bragt den udsatte patient til specialisten i stedet.
Der er ligeledes behov for systemiske løsninger, så vi kan finde den enkelte udsatte person og diagnosticere de kroniske lidelser, mens de er i deres vorden. Smitsomme sygdomme som syfilis, tuberkulose og hepatitis skal findes, inden de breder sig til store befolkningsgrupper, og de skal ikke mindst behandles hos dem, som har dem. Også iskæmiske hjertelidelser og lungesygdomme som KOL bør opspores tidligt.
Opsøgende teams for enkeltsygdomme
Hovedproblemet i forhold til sundheden er strukturelt, og løsningen er derfor, at der frisættes tid og energi til at overkomme de strukturelle barrierer, som er de virkelige hindringer for handling og bedre sundhed. Der er behov for lokale løsninger, og i de fleste kommuner er kræfterne allerede til stede og venter blot på at blive løsnet fra minuttyranniet, så de kan handle på det de ser.
I spændingsfeltet mellem specialisten og det sociale arbejde er en mulighed at lave særlige opsøgende teams, der særligt arbejder med en enkelt sygdom som eksempelvis den mobile røntgenklinik i Region Hovedstaden. Men det er vigtigt at gøre klart, at den mobile klinik ikke fungerer uden den logistik og fastholdelse i behandling, som den opsøgende sygeplejerske fra lungeafdelingen står for.
Samarbejde om Hepatitis C
Hepatitis C risikerer, ud over at smitten gives videre, på sigt at give vedvarende skader hos en stor del af de personer, som er bærere af virus. Der findes effektiv behandling, men en meget stor andel af de smittede er socialt udsatte, som ikke søger sundhedsvæsenet. Her vil det regionale og kommunale sundhedsvæsen i samarbejde med almen praksis og private organisationer kunne finde en stor del af de personer, som er bærere ved opsøgende smitteopsporing i for eksempel væresteder og drikkegrupper.
En opsøgende kommunal sygeplejerske kan skabe den kontinuitet mellem opsporing, diagnose og behandling, som borgeren ikke selv er i stand til, og kan fungere som bindeled til almen praksis’ opfølgning af behandlingen.
Vi behøver i første omgang ikke noget stort udstyr for at finde personer, som på et tidspunkt har været smittet, men blot en antistoftest, en person til at gennemføre den og kontakt til hepatologen for at starte behandling om nødvenligt.
Smitteopsporing på smartphones
Det er almindeligt kendt, at compliance i forhold til medicin ofte er relativt dårlig blandt mennesker med et usikkert dagligliv. Lige netop Hepatitis C og tuberkulose kræver langvarig behandling og dermed traditionelt også en lang række ambulante kontakter med overvåget medicinindtag.
I London har den opsøgende smitteopsporing ”Find & Treat” eksperimenteret med at udlevere mobiltelefoner med mobilt internet og en installeret app, hvor den enkelte får udleveret medicin til længere tid og dagligt via appen vise, at medicinen er taget. Udover at det nedsætter udgifterne til kontakter og udgifterne på grund af medicinsvigt og resistensudvikling, ser denne metode ud til at medføre en voldsomt bedre compliance[2].
Almen praksis og det borgernære sundhedsvæsen er kendetegnet ved at være forholdsvis lavteknologisk. Det er ganske vist meget mere teknologisk end for blot få år siden, men det er stadig ikke afhængig af store systemer for at kunne fungere i dagligdagen. Hvis al strømmen går, kan den praktiserende læge eksempelvis stadig undersøge og diagnosticere langt de fleste tilstande og sætte en behandling i værk.
Almen praksis skal aktiveres
Hvis vi skal løse hovedparten af de sundhedsmæssige problemer blandt socialt udsatte mennesker, skal vi aktivere almen praksis. At aktivere almen praksis og det primære sundhedsvæsen betyder ikke nødvendigvis, at vi skal ændre meget grundlæggende på systemet, men der er behov for at løsne op for det meget stramt styrede overenskomstsystem i nogle sammenhænge.
Man behøver ikke at tænke i så mange nye strukturer. En almen praksis, som har åben konsultation en eller to dage om ugen, opsøgende funktion og hjemmebesøg og enklere kontaktform, kan være rigeligt i én kommune, mens storbyerne kan have behov for mere radikale løsninger.
I Københavns Kommune har vores team nedlagt klinikken og oprettet den særligt tilpassede almenpraksis SundhedsTeam, som indtræder i almen praksis’ sted og skaber den kontinuitet, som almen praksis på grund af tidsmangel ikke kan honorere. Teamet laver kun ”hjemmebesøg” – også hos dem der intet hjem har – og diagnostik, behandling og henvisning sker via elektronisk journal på bærbar pc fra det sted, hvor patienten opholder sig.
Socialsygeplejersker skaber sammenhæng
Socialsygeplejersker er et forholdsvis nyt fænomen, som breder sig, omend langsomt. Socialsygeplejersken er en særlig forløbssygeplejerske, som i Region Hovedstadens somatiske afdelinger fokuserer på at skabe bedre forløb og udskrivelse for personer med misbrug.
Det sker ved at sikre bedre sammenhæng i behandling internt i hospitalet og ved at sikre bedre kommunikation mellem hospital, misbrugsbehandling, almen praksis og kommunale sundhedspleje.
På den negative side er hospitalerne stadig på vej væk fra, hvor patienten lever, og over i supersygehuse. Det vil kræve et endnu større behov for navigation, men det, vi nu lærer om at give bedre behandling til mennesker, som er meget marginaliserede, kan inkorporeres i udviklingen af samarbejdet mellem det kommunale og regionale sundhedsvæsen og kan sandsynligvis med lethed overføres til andre og bedre fungerende grupper senere. Hvis man vil.
Noter
[1] Johannes Gaub, cheflæge, Vejle Sygehus, årsmøde i DSKS 14. januar 2006
[2] Smartphone-enabled video-observed versus directly observed treatment for tuberculosis: a multicentre, analyst-blinded, randomised, controlled superiority trial. Story et al. The Lancet, Volume 393, Issue 10177, p.1216-1224, March 23, 2019