I stedet for at nedbryde søjlerne skal vi spille hinanden gode, når der skal skabes sammenhængende forløb for borgerne. Sådan lyder erfaringen i Sundhed og Omsorg i Aarhus Kommune.
Af Cari Parsberg Laursen, Liv Lindegaard Papanikolaou, Hanne Linnemann og Anja Thoft Bach
Det nære sundhedsvæsen handler om sundhed tæt på borgerne og sammenhæng i ydelserne. Termen bruges ofte om kommunernes mulighed for at kunne tage over på opgaver, der tidligere blev løst på hospitalerne. Konkret ved, at borgerne efter kortere behandlingstid på hospitalet kan udskrives til opfølgning på behandling, pleje og rehabilitering i kommunerne.
I Aarhus Kommune ser vi det som altafgørende med et godt samarbejde mellem kommune, almen praksis og hospitalerne for at skabe de gode og sammenhængende forløb for borgerne, så vi kan spille hinanden gode til borgernes fordel.
Vi har derfor iværksat en række indsatser, som alle har til formål at forebygge indlæggelser og skabe bedre forløb for borgerne. Vi har også arbejdet på systematisk at styrke samarbejdet med almen praksis og Aarhus Universitetshospital, som er en forudsætning for at lykkedes med dette.
I denne artikel beskriver vi, hvordan vi i kommunen arbejder med forebyggelse og sundhedsfremme for de ældre og i forvejen kendte borgere, og hvordan vi forebygger indlæggelser for denne målgruppe.
Seks prioriterede temaer
I 2018 fokuserer magistratsafdelingen Sundhed og Omsorg i Aarhus Kommune på seks prioriterede temaer og fem særlige udfordringer (se faktaboksen herunder). Temaerne er flettet sammen på tværs og kan ikke kun ses som enkeltstående områder. Som det ses, er netop det nære sundhedsvæsen et af temaerne.
| Temaer og udfordringer i Sundhed og Omsorg
Seks prioriterede temaer
Fem særlige udfordringer
|
Den fælles strategi i Sundhed og Omsorg er konkretiseret i såkaldte ledetråde. For borgerne betyder det, at de møder personale, der altid arbejder med en rehabiliterende tilgang og har fokus på at styrke sundheden tæt på borgeren. Ligeledes har vi fokus på at uddanne borgeren selv og borgerens netværk til at være en aktiv del af forløbet.
Målet er at give borgerne en tilværelse uafhængig af hjælp fra kommunen eller en hjælp, der øger trivsel og tryghed. Yderligere er der fokus på, at borgeren altid bestemmer i alle situationer.
I Sundhed og Omsorg arbejder vi systematisk med en model for kompetenceudvikling, der kobler teori og praksis, for at nå i mål med strategien. Kompetenceudviklingen tilrettelægges i et før-, under- og efterforløb. Før-forløbet understøttes af blandt andet meningsdannelse og kompetenceafklaring, og efterforløbet sikrer praksisforankringen gennem træning, sidemandsoplæring og følgeskab.
Med denne fremgangsmåde bliver kompetenceudvikling ikke ens for alle, men hele tiden målrettet og fokuseret omkring de kommunale indsatser, hvilket vi ser som en styrke i udviklingen af det nære sundhedsvæsen.
Forløbsmodel giver fælles systematik
I Sundhed og Omsorg har vi siden 2016 arbejdet med at implementere en fælles systematik i alle borgerforløb. Den fælles systematik kaldes Forløbsmodellen og danner rammen om borgerforløb i alle enheder. Modellen skal medvirke til at understøtte, at borgerne oplever, at deres forløb er målrettede, sammenhængende og af høj faglig kvalitet, og at der arbejdes med det, der motiverer den enkelte.
Forløbsmodellen indebærer en kategorisering af borgerens forløb ud fra tre forløbstyper: Enkelt, sammensat eller varigt forløb. Borgerens funktionsevne afgør, hvilket forløb borgeren er i, og alle borgerforløb er tilrettelagt ud fra en fælles systematik med udredning, målsætning, planlægning, udførelse af faglige handlinger og opfølgning på borgerens forløb. Borgerforløbet er med andre ord struktureret med en række milepæle.
To roller i borgerforløb
Der er to centrale roller i et borgerforløb i form af henholdsvis en kontaktperson og rollen som forløbsansvarlig, og der knytter sig en række specifikke opgaver og ansvar til de to roller.
Den forløbsansvarlige koordinerer de sundhedsfaglige handlinger i borgerens forløb og har ansvar for at skabe sammenhæng og fremdrift i forløbet i tæt samarbejde med borger, pårørende og interne og eksterne samarbejdspartnere. Kontaktpersonen, der ofte er den, der kommer hyppigst hos borgeren, har en central opgave med at bidrage med sine løbende observationer om ændringer i borgerens tilstand og formidle det videre til den forløbsansvarlige.
Forløbsmodellen og arbejdet med udviklingen og implementeringen i organisationen har været en omfattende proces, men den udgør et vigtigt fundament, og skal sikre det rette borgerforløb i det nære sundhedsvæsen.
Samarbejdet med almen praksis
Aarhus Kommune har tæt samarbejde med almen praksis (se faktaboksen herunder), og samarbejdet sker både i de enkelte patientforløb og i udviklingen af det nære sundhedsvæsen. Sundhed og Omsorg har sin egen praktiserende læge tilknyttet som praksiskonsulent.
| Organiseringen med samarbejde i almen praksis Samarbejdet mellem de 225 praktiserende læger i kommunen og Aarhus Kommune er bygget op om:
Aarhus Kommune har igennem de seneste 10-12 år haft tilknyttet tre praksiskonsulenter som brobyggere mellem almen praksis og den kommunale forvaltning. De tre praksiskonsulenter er ansat i:
|
Praksiskonsulenten varetager det daglige samarbejde med magistratsafdelingen og er i øvrigt koblet på samarbejdet i Aarhus-klyngen, som er det lokale sundhedssamarbejde mellem hospital, almen praksis og kommune. I regi af møder i dels Aarhus-klyngen, dels mellem praksiskonsulenten og Sundhed og Omsorg drøftes forslag til forbedringer, nye udviklingssamarbejder og målgrupper, der skal fokuseres på eller håndteres anderledes.
Samarbejdet med universitetshospital
Samarbejdet med Aarhus Universitetshospital foregår til dels i regi af Aarhus-klyngen, og mere praksisnært foregår også dagligt en række vellykkede samarbejdsinitiativer. Blandt andet har Sundhed og Omsorg ansat en færdigbehandlingskonsulent, der dagligt understøtter afdelingerne på Aarhus Universitetshospital i udskrivelse af borgere, der er færdigbehandlet.
Yderligere har Aarhus Kommune i samarbejde med Aarhus Universitetshospital flere satspuljeprojekter kørende rettet mod forskellige målgrupper. Samarbejdet i projekterne er med til at forbedre overgangene mellem sektorerne og dermed også give bedre borgerforløb. I udviklingen af det nære sundhedsvæsen er samarbejdet essentielt, da viden om de opgaver, der mere og mere tilfalder kommunen, kun kommer borgerne til gavn.
For at skabe det rette sikkerhedsnet under borgerne forud for en indlæggelse og efter udskrivelse fra hospitalet har kommunen desuden etableret en række tilbud og målrettede indsatser.
Vellykket samarbejde i akutteam
Aarhus Kommunes akutteam består for nuværende af 24 sygeplejersker med specialkompetencer inden for det akutte område. Derved adskiller de sig fra kommunens hjemmesygeplejersker. Akutteamet har et yderst vellykket samarbejde med lokalområderne, almen praksis, Aarhus Universitetshospital og andre magistratsafdelinger i Aarhus Kommune.
Seneste interne opgørelse viser, at cirka en tredjedel af kontakterne til akutteamet kommer fra almen praksis, cirka en tredjedel kommer fra kommunens medarbejdere, og cirka en tredjedel kommer fra Aarhus Universitetshospital.
Akutteamet varetager, som en tværgående funktion i Sundhed og Omsorg, foruden borgerkontakten i de akutte og særlige tilfælde også undervisning i redskaber til tidlig opsporing af begyndende sygdom og Hjerte-Lunge Redning.
I spil ved akut dårlige borgere
Akutteamet kommer særligt i spil, når hjemmeplejen eller personalet på et plejehjem står med en akut dårlig borger, hvor indlæggelse i første omgang ikke vurderes nødvendig.
Borgerens praktiserende læge kan eksempelvis rette henvendelse til akutteamet, hvis en patient ikke har mulighed for at komme i klinikken, og lægen ikke kan tage på hjemmebesøg. Her foretager akutteamet de efterspurgte målinger af praktiserende læge og konfererer resultaterne med lægen, der afgør hvorvidt der skal opstartes behandling i hjemmet.
Samarbejdet med Aarhus Universitetshospital er nært, og dagligt deltager en af akutteamets sygeplejersker i morgenkonferencen på Klinik for Ældresygdomme. Yderligere har der over en periode kørt et samarbejde med Lungemedicinsk, hvor en sygeplejerske herfra fysisk har siddet sammen med akutteamet (2).
Akutteamet yder både sparring og løser også konkrete opgaver ved borgeren, hvor der er behov for specialkompetencer. Teamet har desuden mulighed efter ordination at opstarte en række behandlinger eller anlægge eksempelvis nasalsonde.
Fast tilknyttet læge på plejehjem
Et eksempel på et fortrinligt samarbejde mellem almen praksis og Sundhed og Omsorg er implementeringen af en ordning med fast tilknyttet læge på plejehjem. Den positive dialog mellem almen praksis og Sundhed og Omsorg har betydet, at 46 af de 50 plejehjem i kommunen allerede er dækket ind med fast tilknyttet læge (se figuren herunder).
Foruden at være beboernes praktiserende læge, yder den fast tilknyttede læge sundhedsfaglig rådgivning til plejehjemmets personale. Formålet med ordningen er at sikre, at beboerne får en bedre kontakt med deres praktiserende læge og at styrke samarbejdet mellem plejepersonalet og den tilknyttede læge.
Yderligere er målet at øge den generelle sundhedstilstand for plejehjemsbeboerne og reducere antallet af forebyggelige indlæggelser, opkald til lægevagten og den praktiserende læge.
Der er stor tilfredshed med ordningen, men det er ikke muligt på nuværende tidspunkt at sige noget om målopfyldelsen i forhold til eksempelvis at reducere antallet af forebyggelige indlæggelser og at øge den generelle sundhedstilstand hos plejehjemsbeboere.
Almen praksis og Sundhed og Omsorg ønsker at følge udviklingen tæt og har derfor i samarbejde med Forskningsenheden for Almen praksis sendt en puljeansøgning afsted til puljen Folkesundhed i Midten til et forskningsprojekt, der kan hjælpe med svar på ovenstående spørgsmål.
Tidlig opfølgning efter udskrivelse
Et af de projekter, som Sundhed og Omsorg kører i samarbejdet med Aarhus Universitetshospital, er projektet “Fælles Indsats”, der er koblet på satspuljen ”Styrket sammenhæng for de svageste ældre”.
Projektet er inddelt i to interventioner, hvor alle ældre, der vurderes moderat eller svært skrøbelige i forbindelse med deres indlæggelse, modtager en tidlig opfølgning i eget hjem efter udskrivelse. Den tidlige opfølgning foregår enten ved kommunal hjemmesygeplejerske eller ved geriatrisk team fra Aarhus Universitetshospital.
I et borgerrettet perspektiv er målsætningen for projektet at reducere genindlæggelser og forhindre tab af funktionsevne efter udskrivelse.
“Fælles Indsats” er tænkt ud fra Triple-Aim-tilgangen, som er en velkendt metode til opfølgning og vurdering af tværsektorielle indsatser. En væsentlig faktor for, at projektet lykkedes, er derfor også samarbejdet mellem Aarhus Universitetshospital og Sundhed og Omsorg. En løbende sparring mellem den kommunale og den regionale projektleder er med til at sikre fremdrift, men det daglige arbejde med kommunikation mellem sektorerne er altafgørende for, at de rette borgere får det rette tilbud.
Organisatorisk kompleksitet
Forløbsmodellen er med til at sætte rammerne for, at alle borgere får den rette støtte og at det hele tiden foregår på borgerens præmisser. Ligeledes er den tydelige opgavefordeling i forløbsmodellen med til at danne grundlag for den nære kontakt mellem borger og professionel.
Med den samme kontaktperson skabes grundlaget for kontinuitet og en stærk relation, som både giver mulighed for opsporing af små ændringer i borgerens tilstand og kendskab til, hvordan der kan skabes forandring ved borgeren.
En prioritering af den nære kontakt i det nære sundhedsvæsen understøttes af professor Frede Olesen fra Aarhus Universitet, der i et oplæg på KL’s ældrekonference i september 2018 understregede, at det er muligt at skabe en forandring i relationen mellem borger og professionel med udgangspunkt i borgers egen forståelse. Dermed fastslår han, at teams omkring borgerne skal fungere backstage.
På tide at kigge os i spejlet
Kommunalt har vi tidligere kigget på kompleksitet i borgerforløb. Vi er dog kommet til den erkendelse, at det er tid til at kigge os selv i spejlet og reflektere over, at det ikke er borgeren, der er kompleks, men derimod det system, der sættes op omkring borgeren. De multisyge borgere er ikke komplekse på grund af flere aktuelle sygdomme og diagnoser – det er de kasser, borgerne bliver sat i, der skaber det komplekse.
Denne tanke understøttes af Sidsel Vinges rapport ”Kompleksitet i den kommunale sygepleje”(3), hvor kompleksitet inddeles i medicinsk, social og organisatorisk kompleksitet.
Visioner for fremtiden
Internt har Sundhed og Omsorg haft fokus på en definition og præcisering af det borgernære beredskab. Gennem en afdækning af snittet mellem akutteam og den lokale hjemmesygepleje er fokus på at få klarlagt, hvad der er det rette kompetenceniveau i de subakutte situationer, og hvad der er den rette kapacitet (se figuren herunder).
Med fokus på, hvad der er behov for ude ved borgeren af kompetencer, tid og hjælpemidler, forventes denne proces også at være et skridt i retningen af en styrkelse og forbedring af det nære sundhedsvæsen.
Indledningsvist præciserede vi, at udviklingen af det nære sundhedsvæsen og varetagelsen af de opgaver, der tilfalder kommunen, ikke er en opgave, vi kan løfte uden vores samarbejde med almen praksis, Aarhus Universitetshospital og de andre magistratsafdelinger.
Vi vil blive bedre sammen
Vi ønsker at blive bedre sammen, og for at kunne blive det, skal vi fokusere på kerneopgaven – nemlig borgeren. Vi ser ikke nedbrydningen af søjler som løsningen for at kunne lykkedes, hvilket regeringen ellers lægger op til med de nye sundhedsfællesskaber. I stedet kan vi gennem en ændret tilgang til hinanden, hvor vi hele tiden fokuserer på at spille hinanden gode og få sat det rette hold om hver enkelt borger, være med til at styrke det nære sundhedsvæsen.
I den nyeste overenskomst for de praktiserende læger indgår, at lægerne skal samarbejde i kvalitetsklynger. Dette er en oplagt mulighed for et fremtidigt samarbejde, hvor lokale data fra henholdsvis almen praksis og kommunen kan danne grundlag for lokale drøftelser af konkrete sundhedsproblematikker. Der skal ikke være nogen tvivl om, at vi i Sundhed og Omsorg ser dette som en stærk mulighed for at rykke endnu tættere sammen i det nære og sammenhængende sundhedsvæsen.
Med udsigten til en ny og nært forestående sundhedsreform og en ny sundhedsaftale i Region Midtjylland er der flere ukendte og ændrede opgaver i kølvandet. Hvordan disse skal løses og løftes i Aarhus Kommune, står selvsagt endnu uklart. Men vi er klar til at tage kampen op sammen for at få skabt et nært og sammenhængende sundhedsvæsen med fokus på borgeren.
Referencer
- Helle Haunstrup Krogh, ”En aarhusiansk model for samarbejdet om det nære sundhedsvæsen, på trods…” Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, nr. 6, oktober 2017
- Helle Haunstrup Krogh, ”En aarhusiansk model for samarbejdet om det nære sundhedsvæsen, på trods…” Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, nr. 6, oktober 2017
- Sidsel Vinge, ”Kompleksitet i den kommunale sygepleje”, maj 2018