Fri og lige adgang giver ikke lighed i sundhed. Derfor er vi nødt til at afprøve nye modeller for at håndtere den ulighed, som sociale og samfundsmæssige forhold skaber.
Af Mickael Bech, Henriette Lipczak og Lars Dahl Pedersen
Høj og ensartet kvalitet i det danske sundhedsvæsen er en ambition, der er udbredt enighed om. Men det betyder ikke, at vi skal tilbyde alle det samme. For at opnå bedst mulige sundhed og livskvalitet for alle er der behov for at gentænke sundhedsvæsenets tilbud, strukturelle ramme og konkrete indsatser, så de i højere grad er tilpasset til forskellige grupper af patienter.
Årsagerne til ulighed i sundhed er mange og skal primært findes uden for sundhedsvæsenet. Sundhedsvæsenet kan imidlertid bidrage til at uligheden imødegås, og at den ikke forstærkes. En forudsætning herfor er, at sundhedsvæsenet i højere grad møder patienter og borgeres individuelle behov og ønsker via differentierede tilbud.
Det lyder enkelt, men hvordan kan sundhedsvæsenet fastholde og øge kvaliteten, når patienter har forskellige behov og muligheder? Og kan sundhedsvæsenet levere flere differentierede tilbud, som imødekommer borgerne og patienters forskellighed, så konsekvenserne af uligheden minimeres?
Jubilæum for ’den omvendte sundhedslov’
I 1971 skrev Julian T. Hart et indlæg i The Lancet, hvor han beskrev, at fordelingen af sundhedsydelser er omvendt proportionalt med befolkningens behov (Hart 1971). Han kaldte det ’the inverse care law’, som vi lidt friskt kan oversætte til ’den omvendte sundhedslov’.
Den beskriver, hvordan den mere ressourcestærke del af befolkningen gør mere brug af sundhedsvæsenet, og at geografiske områder med en høj andel af ressourcestærke har bedre dækning og bedre læger. Hart giver i sit indlæg maleriske beskrivelser af, hvordan behov i befolkningen og kapaciteten i sundhedsvæsenet er omvendt fordelt på grund af en række strukturelle mekanismer, der resultater i en ulige fordeling af ressourcer i forhold til behov. Hart formulerede ’loven’ på denne måde:
”I områder med den højeste sygelighed og dødelighed har de praktiserende læger mere arbejde, flere patienter, mindre støtte fra hospitalet, og de møder mere klinisk ineffektive traditioner for kontakt til sundhedsvæsenet end i de sundeste områder. Læger på hospitaler kæmper med tungere patienter og mindre personale og udstyr, mere forældede bygninger og stadigt tilbagevendende kriser som følge af manglende sengepladser og vikarer. Disse tendenser kan samlet beskrives som den omvendte sundhedslov: Tilgængeligheden af god medicinsk behandling er omvendt proportionalt med befolkningens behov.” (Hart 1971: 412, vores oversættelse).
Ved 50-året for Harts artikel udgav The Lancet i februar 2021 en artikelserie, hvor de konkluderer, at ’loven’ desværre er mindst lige så relevant i dag (The Lancet 2021, Watt 2021). På trods af lige adgang og stigende fokus på ulighed er det ikke lykkedes at løse udfordringerne.
Tilbud til dem med størst behov skal styrkes
Hvis ambitionen er, at alle skal have samme muligheder for et godt helbred, skal dem, der har de største behov, have den største opmærksomhed. Med afsæt i Harts tanker er det nærliggende at foreslå, at tilbuddene til dem med de største behov tilpasses og styrkes. Heraf kunne følge, at der sker en ressourcemæssig omprioritering til de grupper, der har de største behov.
En anden og ikke gensidigt udelukkende tilgang kan være at tilbyde ressourcestærke borgere og borgere med høj sundhedskompetence andre digitale- og brugerstyrede tilbud, hvor de fortsat har en adgang til sundhedsvæsenet, som imødekommer deres behov, men med et langt mindre ressourceforbrug.
Hvis ambulante kontroller og akutte forespørgsler kan håndteres digitalt og styret efter patienternes behov, kan det give et kvalitativt anderledes tilbud til denne gruppe med lavere omkostninger. Denne tilgang gør det muligt, at flere ressourcer direkte målrettes til borgere med større behov. Det kræver politisk vilje at udvikle og afprøve denne tilgang i større skala.
Det kan samtidig blive afklaret, om større differentiering giver bedre kvalitet, herunder bedre helbred og livskvalitet samt mere lighed i sundhed. Det er bestemt ikke et quick fix, da vi hidtil ikke har set overbevisende dokumentation for, at digitale løsninger har sænket omkostningerne. Der er stor opgave foran os, hvis vi skal sænke omkostningerne for at kunne bruge ressourcerne andre steder.
Nødvendigt at afprøve nye modeller
Et sundhedsvæsen med fri og lige adgang giver ikke automatisk lighed i sundhed. Aktuelt går de fleste mekanismer og incitamenter i sundhedsvæsenet den anden vej: Vi skaber mere sundhed til de ‘lette’ patienter.
Derfor er vi nødt til at tænke nyt og afprøve nye modeller, hvor tilgange, ressourcer og de strukturelle rammer i højere grad retter sig mod at håndtere den ulighed, som sociale og samfundsmæssige forhold er med til at skabe, så sundhedsvæsenet ikke blot fastholder og potentielt forværre denne ulighed.
Et mere differentieret sundhedsvæsen kommer ikke af sig selv. Det fordrer politisk vilje, som følges op af beslutninger. Det kræver ændringer i strukturer, tilgange og fagligt fokus. Men der er allerede mange gode erfaringer og muligheder, der kan bygges videre på og udbredes.
Referencer
Hart, J.T. (1971) The inverse care law”. The Lancet. 297(7696): 405–12.
The Lancet. (2021) 50 years of the inverse care law. The Lancet. 397(10276): 767.
Watt, G., 2021. Julian Tudor Hart: medical pioneer and social advocate. The Lancet 397, 786–787.
