Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet

Sundhedsstrukturkommissionens opdrag er at gentænke sundhedsvæsenet fordomsfrit. Alle dele af organisationen er i spil og der skal tænkes ud af boksen. 

Det lyder på en gang velment og vanskeligt, for vi har en tendens til at tage udgangspunkt i de strukturer, vi kender. Det har vi vidst siden 1970’erne, hvor den amerikanske psykolog J.P. Guilford introducerede begrebet ”at tænke ud af boksen” og samtidig viste, at kun 20 pct. af os er i stand til det. 

Jeg mener, at vi begår en fejl ved at rammesætte sundhedsvæsenet udelukkende ud fra de dele, det består af i dag. Trivsel for borgere og behandlere er en forudsætning for et bæredygtigt sundhedsvæsen. Det kræver, at vi tør inddrage civilsamfundet og med nysgerrig refleksion prioritere og fordele sundhedsvæsenets opgaver og ressourcer derhen, hvor det kan mærkes. 

Behov for trivsel og sammenhæng 

Som praktiserende læge i et af Danmarks vandkantsområder ser jeg et sundhedsvæsen, der er smurt tyndt ud. Et sundhedsvæsen, hvor afstandene til behandling konkurrerer i længde med ventetiderne. Hvor fagprofessionelle kæmper med at få sundhedsloven og serviceloven til at spille hinanden gode. Hvor der er sat fokus på, hvad der kan måles, frem for hvad der kan mærkes, og på produktivitet frem for kontinuitet. 
Men jeg ser også et civilsamfund, hvor fællesskab og lyst til at hjælpe hinanden bygger broer over de lange afstande og manglen på kontinuitet. Som en usynlig lim, der skaber trivsel og ikke sjældent lykkes med at få helheden til at blive større end summen af delene.
Trivsel er en forudsætning for sundhed. Risikoen for at dø tidligere er dobbelt så stor hos kvinder i alderen 45-64 år og hos mænd i alderen 25-64 år, hvis de trives dårligt. Dette endda selvom man ser bort fra øvrige risikofaktorer. OSVB^[1] har udregnet, at et trin op ad livstilfredshedsskalaen har en værdi for samfundet på op mod 186.000 kr. pr. borger pr år.

Som Charlotte Bach Thomassen fra DGI formulerer det i sin kronik^[2], er det således samarbejdet med civilsamfundet, vi skal tilskynde og nære, hvis vi vil øge trivslen og dermed sundheden for de sårbare og dem med størst behov.

Det understøttes i nyere populationsstudier (eksempelvis Frome^[3] og Bromley By Bow^[4]), hvor netop lokale ambassadører fra civilsamfundet hjælper sårbare og ensomme borgere med at bevæge sig ud i foreningslivet eller ind i sundhedsvæsenet. Dette har vist sig i sidste ende at forebygge indlæggelser. Flere steder i Danmark tester vi allerede lignende koncepter, der går under navnet social prescribing^[5] med lovende resultater. 

Så selvom kausaliteten ikke er entydig, ser trivsel ud til at være et væsentligt grundlag for sundhed, og så er det tilmed pengene værd.

Et eksempel er Birthe, som jeg så i min konsultation for et par uger siden. Jeg kender hende særdeles godt. Hun bor alene fordi hun mistede sin mand for et par år siden. For at tilskynde hendes trivsel har jeg som led i behandlingen af hendes depression, kroniske smerter og KOL tilbudt hende at være med i vores gå-gruppekonsultationer, hvor lokale frivillige to gange om ugen går og efterfølgende spiser med en gruppe sårbare borgere. Desværre tør hun ikke deltage, fordi hun har svært ved at styre sin vandladning.

Urologerne har tilbudt at indoperere en stimulator, der kan hjælpe med at styre blæren, men hun har takket nej, fordi hun er bange for ikke at kunne klare sig derhjemme bagefter. 

I papirerne har hun læst, at hun skal sove på maven og ikke selv må købe ind. Hendes KOL, overvægt og manglende netværk gør det umuligt. Jeg ringer til kommunen og får en sød visitator i røret, der venligt forklarer mig, at kommunen først kan tilbyde besøg i hjemmet efter operationen, for at se hvor meget hun kan klare selv. En aflastningsplads er ikke en mulighed. 

Da jeg lægger på, ser jeg resignationen i hendes øjne. Hun har givet op. Trivsel er noget for de andre. 

Incitamentstrukturen spænder ben

Sundhedsvæsenet er et komplekst system og vi skal anerkende dets afhængighed af det øvrige samfunds aktører, herunder civilsamfundets fællesskaber.

For at gøre det, bliver vi nødt til at se på incitamentsstrukturer i hele samfundet. Hvis det, der er godt for patienten, også er godt for samfundet, har vi en større chance for at understøtte patientens trivsel og dermed sundhed. Pengene bør følge patienten – det er faktisk et forslag med temmelig mange år på bagen, og tillige nyligt bakket op af sundhedsøkonom Jakob Kjellberg, Vive og Sundhedsstrukturkommissionen, der mener at sundhedsressourcerne bør følge sundhedsproblemerne.

Når sygehusene udskriver patienterne, skal det sikres, at alle kommer hjem til et sikkerhedsnet spundet ud af et samarbejde mellem kommune, egen læge og civilsamfundets fællesskaber. Skulle der være behov for specialiseret ambulant behandling bør dette foregå så borgernært som muligt, f.eks. i indbyrdes forpligtende fællesskaber, hvor egen læge med personale er tovholderen.

For at tilskynde forandringerne bør vi ikke måle kvaliteten og akkordaflønne efter antal ydelser. Kvalitet og værdisætning bør ses i relation til laveste effektive omsorgsniveau (LEON). 

Et absurd eksempel fra den nuværende ydelsesbaserede afregning er, at det koster samfundet 468 kr. at en praktiserende læge fjerner et hudelement, mens samme hudelement fjernet hos dermatolog koster samfundet 1.300 kr. En spiralanlæggelse i almen praksis (uden kontraindikationer) koster 363 kr., mens eksakt samme procedure koster 1.268 kr. hos en gynækolog. 

Sundhedsprofessionelle er også mennesker 

En anden vigtig pointe er de sundhedsprofessionelles trivsel. Det er afgørende, at vi værner om de enkelte faggruppers kompetencer og ansvarsområder ved at sikre tid og ressourcer til de opgaver, der kan mærkes for borgeren og samtidig fjerner de opgaver, der ikke skaber værdi. Øges trivslen hos de sundhedsprofessionelle, skabes bedre forudsætninger for håndtering af komplekse opgaver og omsorgsfagene bliver mere attraktive.

Vores nuværende struktur øger risikoen for relationstræthed. Manglende tid og ressourcer gør, at de sårbare ikke får den omsorg, de har brug for, og samtidig påvirkes arbejdsglæden negativt hos de sundhedsprofessionelle, hvilket øger risikoen for sygefravær og flugt fra uddannelserne.

Trivsel er altså et nøgleord for både borgere og behandlere.
Hvis kommunen kunne tilbyde Birthe en aflastningsplads et par dage, ville hun måske takke ja til operationen, hvilket ville øge hendes chance for igen at bevæge sig ud i fællesskaber, der kunne øge hendes trivsel og potentielt reducere hendes sygelighed. 

Som en bonus ville det desuden give arbejdsglæde hos de sundhedsprofessionelle, der ville opleve reelt at kunne hjælpe Birthe.

Vælg klogt eller vent og se

Egentlig er sundhedsvæsenet en succes – vi drukner i opgaver. Jo før jo bedre, jo mere jo bedre. Vi ønsker os fri og lige adgang til et højt kvalificeret, empatisk, fleksibelt og nærværende sundhedsvæsen. Allerhelst her og nu, nat og dag. Men øget tilgængelighed er ikke det bedste i alle henseender, ej heller digitalt. Den bedste medicin i almen praksis er ofte ”vent og se”. Det er faktisk en af hemmelighederne, når praktiserende læger løser og afslutter 90 pct. af henvendelserne til sundhedsvæsenet. Det er ofte bedre at undlade behandling, at undlade MR-scanning eller at undlade videre henvisning.

Desværre tager et nej længere tid end et ja, og det kræver større faglig ballast, som igen tager tid at vedligeholde. 

Det vil kræve et paradigmeskift, at den offentlige sygesikring kun varetager udredning og behandling af sygdom, der med rimelighed kan antages at gavne det enkelte menneske. Her har Vælg Klogt-bevægelsen og den voksende diskussion om overdiagnostik og overforbrug i sundhedsvæsenet kastet lys over, hvad vi med fordel kan holde op med at gøre og dermed spare tid og ressourcer. 

Vi kan også hente hjælp hos Minna Johansson (halvtids praktiserende læge, halvtids tilknyttet Cochrane Sweden, red.) et al., der nyligt har publiceret et redskab til at vurdere tidsforbruget versus effekten af diverse vejledninger og behandlinger. Redskabet har de kaldt TNT, Time Needed to Treat^[6]. 

Fordel efter sygdomsbyrde og fjern opgaver der ligger bedre andre steder

Man kan møde flere fordomme om almen praksis i det politiske selskab, herunder at vi kun går op i ydelser og at vi ikke er til at trække ud af de store byer. 

I alle dele af samfundet findes mennesker, for hvem økonomi repræsenterer en kerneværdi. Men når Lægeforeningen og PLO laver medlemsundersøgelser, vægter work-life-balance, høj arbejdsglæde, høj faglighed og god kollegial sparring højere end økonomi. Her er det igen akkordaflønningssystemet, der skaber forkerte incitamenter. Hvis den enkelte læge blev aflønnet ud fra populationens sygdomsbyrde, ville det frigive tid til dem med størst behov.

Når læger er svære at trække til områder med mange komplekst multisyge, handler det ofte om en frygt for at ende alene med alt for lidt tid til de mange komplekse problemstillinger uden kollegial faglig opbakning og uden et velfungerende samarbejde med det omgivende sundhedsvæsen, herunder civilsamfundet.  

Nedenstående er konkrete forslag til ændringer, der kan gøre almen praksis til et attraktivt sted at arbejde i alle dele af Danmark.

• Praktiserende læger i områder med stor sygdomsbyrde bør have færre patienter end læger i områder med lille sygdomsbyrde. Ikke som nu, hvor 1.600 raske studerende sidestilles med 1.600 multisyge. Et menneske med multisygdom er i kontakt med sin praktiserende læge i gennemsnit 25 gange årligt, mens befolkningen i gennemsnit kun bruger lægen 7,6 gange årligt. 
• Fjern opgaver fra almen praksis. 
  • Direkte adgang til fysioterapeut: Fysioterapeuter er uddannede til at skelne sygdomme i bevægeapparatet fra andre lidelser.
  • Private forsikringer: Forsikringsselskabet må vurdere om der er indikation for eksempelvis MR-scanning og i givet fald betale for den.
  • Kommunale attester: Reducer antallet, overlad dem til arbejdsmedicinere, med mulighed for tilføjelser fra praktiserende læge.
• Teamarbejde i praksis hvor det er muligt – flere fagligheder i praksis, herunder jordemødre, sundhedsplejersker, fysioterapeuter og psykoterapeuter, kan frigive tid til det komplekse. Teamet vil sikre kontinuiteten og kendskabet til familierne, så vi opdager de sårbare og kan gribe ind, hvor der er behov. Det kan gælde både børneundersøgelser og graviditetsundersøgelser. 
• Forenkling af det fælles medicinsystem – lad apoteket håndtere restordrer, dosisdispenseringer, pakningsstørrelser, smagsvarianter, etc.                                                                                                                                   

Så jeg gentager: Lad os styrke vores sundhedsvæsen ved at indtænke civilsamfundets fællesskaber. Lad os ændre de uhensigtsmæssige økonomiske incitamentsstrukturer og fri os fra det unødvendige og det direkte skadelige. Sæt fokus på tid, trivsel og arbejdsglæde og lad os bevare kontinuiteten hos de praktiserende læger, så vi finder de syge og lader de raske være raske. 

REFERENCER

---

^[1] www.opensocialvaluebank.com. (n.d.). Eksempel – OSVB. [online] Available at: https://www.opensocialvaluebank.com/examples#section-examples-tabs [Accessed 27 Oct. 2023].

^[2] Thomassen, C.B. (2023). Civilsamfund og sundhedsvæsen kan sammen skubbe til vilde problemer. [online] Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet. Available at: https://dssnet.dk/civilsamfund-og-sundhedsvaesen-kan-sammen-skubbe-til-vilde-problemer/ [Accessed 27 Oct. 2023].

^[3] Abel, J. (2018). Compassionate Frome. BMJ, p.k4299. doi:https://doi.org/10.1136/bmj.k4299.

^[4] Andersen, LL 2016, Multimetodisk social intervention: Bromley by Bow. in J Krøjer & K Dupret (eds), Social intervention: Meningsfuld indgriben i menneskers liv. Frydenlund Academic, Frederiksberg, pp. 185-200.

^[5] Ugeskriftet.dk. (n.d.). Social prescribing i bekæmpelse af ensomhed og understøttelse af fysisk aktivitet. [online] Available at: https://ugeskriftet.dk/videnskab/social-prescribing-i-bekaempelse-af-ensomhed-og-understottelse-af-fysisk-aktivitet [Accessed 27 Oct. 2023].

^[6] Johansson, M., Guyatt, G. and Montori, V.M. (2023). Guidelines should consider clinicians’ time needed to treat. BMJ, pp.e072953–e072953. doi:https://doi.org/10.1136/bmj-2022-072953.

‌