Overalt i Europa arbejdes der i disse år på at styrke primærsektoren. Den specialiserede hospitalssektor har været en kolossal succes, men den har nået et mætningspunkt på grund af den demografiske udvikling og mangel på personale.
Samtidig står vi over for en virkelighed, hvor patienterne lever længere med flere sygdomme, og hvor hver behandlingsalgoritme ikke kan følges til punkt og prikke uden risiko for uhensigtsmæssig polyfarmaci. Der er brug for generalister, for prioritering, og for at beslutninger træffes tæt på patienternes liv og virkelighed i et trygt rum med kontinuitet.
Det er alt sammen almenmedicinsk DNA.
Derfor har sundhedsreformen ret i, at primærsektoren skal styrkes, og at almen medicinsk ledelse er nødvendig. Almen medicinsk ledelse er dog ikke noget, der skal påføres vores branche top-down i en sygehuslignende kommandostruktur. Der er tværtimod brug for, at almenmedicin i høj grad kommer til at præge og lede resten af sundhedsvæsenet. Der bør tænkes almen medicinsk ledelse ind i hele sundhedsvæsenet. Bottom-up og horisontalt.
Almen praksis er kendetegnet ved horisontal ledelse
Med sundhedsreformen skal regionerne nu have styrket kompetence til at lede og udvikle det almenmedicinske tilbud. De kommende sundhedsråd skal have det direkte ansvar for almen praksis. Det er en meget vertikal struktur, top-down, der ikke ligner den måde, vi i almen praksis plejer at udvikle vores faglighed.
Vi har i forvejen masser af ledelse i almen praksis, men den er horisontal og flad. Alle praktiserende læger leder til daglig deres egen praksis, men derudover har ca. 35 pct. af de praktiserende læger til enhver tid og på skift en eller anden form for kasket, hvor de deltager i ledelse af deres kolleger. Det foregår i kvalitetsklyngerne, efteruddannelsesgrupperne, kommunalt-lægeligt udvalg, videreuddannelsen, forskningen, praksiskonsulentordningerne, DSAM og PLO.
Men først og fremmest er vi alle sammen klinikere. Vores motivation for faglig udvikling kommer fra de mange daglige møder med vores patienter, hvor vi oplever deres forskellige symptomer og bekymringer. Hvor vi sammen med patienterne forsøger at finde løsninger indenfor de rammer, vi har. At forstå den præmis er nok den vigtigste forudsætning for en ledelse, der gerne vil se faglig udvikling i almen praksis.
Det er kommet bag på mig, hvor lidt beslutningstagerne ved om vores mange institutioner, om hvad der driver udvikling af kvalitet i almen praksis, hvordan man motiverer, og hvordan man demotiverer selvstændige læger, der hver dag står på mål overfor deres egne patienter.
Men en vertikal struktur kunne godt blive en ny styrke, hvis bevægelsen af information og ledelse også er bottom-up. Al den viden, der genereres i mødet med patienterne, skal også finde en vej opad. Hvordan gør vi det?
Brug kvalitetsklyngernes erfaringer
Lægernes kvalitetsklynger blev indført med overenskomsten i 2018, og 99 pct. af alle praksislæger indgår i dag i en klynge. Klyngerne vælger selv hvilke emner, de vil arbejde med, og klyngemødet ledes af en læge med facilitatoruddannelse.
Emnet skal være datadrevet, så hvert enkelt lægehus anonymiseret kan se sine egne data, f.eks. i form af søjlediagrammer, og sammenligne med klyngens øvrige læger og regionsgennemsnittet. Variation kan være velbegrundet, men det giver også anledning til gode refleksioner blandt fagfællerne. Et klyngemøde kan have gæster udefra.
F.eks. havde vores klynge et vellykket møde omkring arbejdsmarkedsattester, som mange, både læger og patienter, er frustrerede over: Hvorfor skal jobcenteret nu have attest nr. fem på samme borger – læser de overhovedet, hvad vi skriver, hvorfor spørger de om ting, som lægen ikke kan svare på, og hvorfor bliver lægens vurderinger underkendt?
Vi inviterede alle jobcenter-sagsbehandlerne med til klyngemøde. Vi så på antal attester og på responstiderne. Vi opdagede, hvorfor vi ofte taler forbi hinanden: Sagsbehandlerne kan ikke altid bruge de lægefaglige formuleringer, fordi de arbejder under en lovramme, der kræver nogle andre typer svar.
Vi kom frem til, at både læger og sagsbehandlere gerne vil have flere rundbordssamtaler, hvor læge, borger og sagsbehandler taler sammen. Hvis vi får det, vil antallet af attester måske blive færre, og svarene hurtigere og bedre. Det er mit indtryk, at klyngemødet har ændret noget i forvaltningen og hos lægerne. Jeg synes, jeg har fået flere meningsfulde rundbordssamtaler. Det bliver spændende at se de nye tal: Har vi rykket os?
Et andet eksempel kunne være de afviste henvisninger. To klynger i Region Syd har arbejdet med emnet og fundet, at der er stor variation mellem lægehusene i antallet af henvisninger pr. 1.000 tilmeldte.
Det kan selvfølgelig skyldes forskelle i lægernes viden og erfaring eller omhu. Man skulle så forvente, at de læger, der henviser relativt færrest, også ville få relativt færrest afvisninger, fordi denne læge kun beder om hjælp i de vanskeligste tilstande.
Men mærkelig nok fandt man, at uanset antallet af henvisninger, så var afvisningsprocenten den samme, nemlig 10-11 pct. Det er jo et uacceptabelt højt tal; man ser for sig de mange spildte arbejdstimer for både henviser og visitator, og de skuffede patienter. Der findes givetvis mange både gode og dårlige grunde på begge sider til afvisningerne.
Men det er jo meget svært at forklare, hvordan det lykkes sygehusvisitationen at ramme samme afvisningsprocent, og det kalder på en dialog med sygehusene omkring, hvad det faglige grundlag er for afvisningen. Jeg håber, praksiskonsulenterne får lov at hjælpe til, og at sygehusledelsen i de berørte områder vil række ud og deltage i klyngemøderne.
Hvad er ‘styrket kompetence til at lede’?
Forligsteksten har en målsætning om, at »regionernes kompetence til at lede almen praksis skal styrkes« . Menes der, at regionerne skal tildeles yderligere lovhjemmel og bemyndigelse til at beordre og sanktionere, eller menes der, at regionerne skal udvikle større viden, dygtighed, personlige lederfærdigheder og indsigt? Ordbogen åbner for begge betydninger af ‘kompetence’.
Der har været meget fokus på de få læger, der ikke kan eller vil overholde aftalerne. Lovpakke 2b nævner ordet ‘sanktion’ 27 gange. Det er klart, at banditter, der decideret snyder, skal stoppes. Og nødlidende lægehuse, der pludselig ikke magter at levere på basale funktioner, skal have kvalificeret hjælp. Der skal selvfølgelig være et eller andet spor for disse.
Men det store brede flertal af praksislæger har både vilje og evne til at udvikle sig fagligt og organisatorisk, og har længe været i fuld gang. De skal have rammer og vilkår, der kan styrke den motivation. Trusler om sanktioner gør ikke noget godt her. Det er ledelsens opgave at levere de rette rammer for udviklingsprocessen. Ikke at ‘implementere retningslinjer i bund’.
Nej, lægen skal opleve et indre behov for at søge ny viden eller ændre klinisk praksis. Praktiserende læger ændrer adfærd gennem refleksion i faglige fællesskaber, hvor lægen opdager, at andre har gode tilgange, som han ikke selv har tænkt på før, eller hvor lægen oplever en dissonans mellem det, han selv troede han gjorde, og det, han nu ser at han rent faktisk gør.
Basisfunktionen og den gode variation
Som led i sundhedsreformen får almen praksis snart en opgavebeskrivelse fra Sundhedsstyrelsen. Den skal indeholde en myndighedsrettet del, som regionerne skal levere, samt en basisfunktion, som ethvert lægehus skal kunne levere. Det er en rigtig god idé.
Den første version af basisfunktionen træder i kraft 1. januar 2027 og kommer ikke til at indeholde nogle nye krav til almen praksis. Kun ting som allerede er beskrevet i gældende overenskomstaftaler. Kommende versioner kan indeholde nye opgaver, efterhånden som der kommer flere læger i almen praksis, og opgaverne bliver prioriteret og beskrevet i et fagligt rum hos Sundhedsstyrelsen. Opgaven bliver forpligtende for de praktiserende læger, når vilkår og rammer er forhandlet hjem med PLO.
Der bør bare også være plads til, at nogle praktiserende læger leverer mere end basisfunktionen. Danmarks 3.500 praksislæger rummer hele spektret fra nyuddannede til de meget erfarne, og lægerne udvikler sig hele arbejdslivet. Samtidig har vi læger for meget forskellige populationer med forskellige behov.
Der skal fortsat være plads til både spidskompetencer og særlige interesser, for på den måde bruger vi kræfterne bedst. Hvis en læge er god til ultralyd, småkirurgi eller psykiatri, så afføder det kortere ventelister til røntgenafdelingen, kirurgien eller psykiatrien.
Det skal nok også vise sig, at der er nogle steder, hvor en læge får brug for at opkvalificere sig eller omorganisere, for at kunne levere på basisfunktionen, og det er helt fint. Vi får lavet de kurser, der skal til.
Vi er talrige steder stødt på sætninger om, at den almen medicinske ledelsesopgave er at »sikre ensartet høj kvalitet«. Det er en meningsløs floskel.
- Man kan ikke sikre noget uden at låse det fast, og vi behøver en dynamisk udvikling
- Man skal ikke ensarte noget, når der faktisk er behov for diversitet.
- Ingen ved, hvad der er højt eller lavt, når opgaven er kompleks og patienterne er vidt forskellige. Der er meget få aspekter af patientbehandling i almen praksis, der sådan kan rangordnes.
- Hvilken kvalitet tænkes der på? Evidensbaseret? Patientoplevet? Økonomisk? Organisatoriske belastninger af andre dele af sundhedsvæsenet? Bæredygtighed? At lægen ikke brænder ud? Det hele?
I så fald foreligger der et ualmindelig stort arbejde for Sundhedsstyrelsen, for hver enkelt del af basisfunktionen.
Hvad skal ledelsen så?
Ledelsen af almen praksis skal bygge på de veletablerede institutioner, der allerede findes, der alle har til formål at levere god primær lægehjælp til befolkningen.
Vi skal bygge nye strukturer, der kan opsamle den kolossale viden og erfaring, der dagligt genereres i almen praksis. Og, vi skal styrke ejerskabet til løsningerne mellem almen praksis og andre sektorer.
Det handler om, at vi skal flytte viden frem for patienter.
Det er jo det samlede patientforløb, der skal lykkes. Ikke den enkelte aktør.
Lad os komme væk fra dem-og-os-tankegangen, og lad os måle ledelsens succes på det samlede system:
- Om antallet af afviste patienthenvisninger falder.
- Om almen praksis og sygehuse konfererer mere – og mere meningsfuldt.
- Om den patientoplevede kvalitet stiger, også for dem der ikke passer i veldefinerede forløb.
- Om behandlerkontinuiteten styrkes.
- Om de mest sårbare får mere tid.
- Om lægernes trivsel forbedres – fordi trivsel hænger tæt sammen med rekruttering og kvalitet.
