Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet

Det danske sundhedsvæsen står over for væsentlige organisatoriske forandringer, men hvordan ser sundhedsvæsenet mon ud på den anden side? 

Med udgangspunkt i velkendte udfordringer fra øget efterspørgsel, rekrutteringsudfordringer og manglende sammenhæng lægger kommissoriet for Sundhedsstrukturkommissionen op til organisatoriske reformer. 

Kommissionen er blevet bedt om at udarbejde et beslutningsgrundlag, der »skal understøtte et forebyggende og sammenhængende sundhedsvæsen med mere lighed og som er mere nært og bæredygtigt«. Det er svært at være uenig i, men selvom den nuværende organisation kaldes »utidssvarende«, er det mindre klart, hvordan alternative modeller kan skabe bedre rammer for styring og ledelse, der kan bidrage til de ønskede resultater.

Faglighed og politik

Kommissionens opgave er ikke nem, for sundhedsvæsenets organisering er præget af mange og ofte konfliktende vilkår og interesser. Inden jeg diskuterer tre centrale udfordringer for styring og ledelse i sundhedsvæsenet, vil jeg opholde mig ved to grundlæggende vilkår. 

For det første er sundhedsvæsenet et fagligt system præget af mange professioner. Sundhedsvæsenet består af en lang række faggrupper, som på baggrund af faglig viden og normer leverer ofte specialiserede og forskelligartede ydelser på tværs af matrikler og organisationer til mere eller mindre alle borgere i Danmark. Selv om der er brug for endnu mere samarbejde mellem faggrupperne, kan sundhedsvæsenet ikke organiseres simpelt eller ensartet. Sundhedsvæsenets dele stiller meget forskellige krav, og det kalder på organisering og styring, der giver fleksibilitet og rum til lokal ledelse. 

Det hænger også sammen med det andet grundlæggende vilkår, som er, at sundhedsvæsenet er politisk og endda på tre niveauer: Stat, regioner og kommuner. Politisk styring er et vilkår på sundhedsområdet, men spørgsmålet er, hvordan det politiske ansvar fordeles. Debatten peger på, at mange kunne forestille sig en reduktion af det politiske ansvar til to niveauer. 

Det kan lyde fornuftigt, for den regionale politiske struktur er ikke uden problemer. Erfaringerne fra andre lande viser imidlertid, at der ligeledes er udfordringer ved alternativerne. Centralisering af ansvaret til staten har vist sig vanskeligt i både England og Norge, hvor man med bestyrelseslignende modeller kæmper med at skabe politisk responsivitet og effektiv drift, og Finland har netop afskaffet fælleskommunal drift af hospitalerne til fordel for politisk styrede amter. 

Det kan være nemt at pege på regionerne som problemet, men spørgsmålet er, om ikke den egentlige udfordring er det bagvedliggende behov for at samstemme styring og ledelse på forskellige specialiseringsniveauer. Udfordringen med at samstemme de mange niveauer og dele forsvinder ikke bare, fordi man fjerner det regionale led. Opgaven er derfor at samordne politisk ansvar og styring fra forskellige niveauer, så der både er anstød og rum til ledelse på alle niveauer.

Sundhedsstrukturkommissionen består af praktikere og eksperter, som har forudsætninger for at bidrage med viden, faglig indsigt og måske endda en vis legitimitet til de foreslåede modeller. Det kan være en styrke, for der er behov for kendskab til sundhedssektorens særlige vilkår og forudsætninger. 

Det er samtidig vigtigt at holde sig for øje, at valget af model i sidste ende træffes af regeringen og Folketinget. Opgaven for kommissionen er derfor at finde modeller, som både er fagligt brugbare og (nationalt) politisk gangbare.

I forhold til at forene hensynene er det centralt, at de foreslåede modeller tager højde for, at styring og ledelse lige nu er udfordret på i hvert fald tre centrale aspekter: 1) prioritering og ledelsesrum, 2) sammenhæng i ledelseskæderne og 3) understøttelse af ledelse.

Prioritering og ledelsesrum

En grundlæggende udfordring i den nuværende model er, at den statslige styring ofte stiller begrænsende krav til den daglige drift af sundhedsvæsenet. Det gælder krav til resultater og aktivitet, og det gælder de mange proceskrav, som af mange opleves som fagligt begrænsende, administrativt tunge og udtryk for kontrol frem for faglig støtte.  

Kravene afspejler, at der er meget store nationale, politiske ambitioner for sundhedsvæsenet, som dog efterlader et begrænset ledelsesrum med meget lille mulighed for at prioritere en urealistisk stor opgavemængde. 

Det gælder på alle ledelsesniveauer og i særdeleshed i regionerne, hvor der er meget begrænsede muligheder for at prioritere opgaver op, ned eller helt væk. 

Udrednings- og behandlingsretten og de bindende kliniske retningslinjer er eksempler på tiltag, som på mange måder har været med til at løfte kvaliteten i sundhedsvæsenet, men som samtidig er så bindende, at det lokale skøn ofte sættes ud af kraft. 

I kommunerne er frihedsgraderne generelt større, men også her er den statslige styring på flere områder øget i de senere år. På det politiske niveau er kommunernes økonomiske dispositioner strammet ind af budgetloven, og i forhold til driften stiller lovgivningen krav til dokumentation og proces.

Styringen af økonomi, resultater og processer er i en vis udstrækning nødvendige, men forskningen viser, at bagsiden af den generelt stigende styring ofte er reduceret motivation og trivsel blandt ledere og medarbejdere (Andersen m.fl., 2017). Når kravene kommer udefra, og oplevelsen er, at man ikke fagligt kan mestre opgaverne, forsvinder gejsten for arbejdet nemt. 

Selv om ambitionen med den øgede statslige styring er at håndtere udfordringerne, bliver konsekvensen en manglende prioritering af sundhedsvæsenets begrænsede ressourcer. Resultatet er mismatch mellem politiske ambitioner og driftsmæssige realiteter og skuffede ansatte og borgere. 

Forholdet mellem politiske og faglige ambitioner er derfor en balancegang. Inden for denne balancegang kan der ligeledes skabes bedre rum for et kombineret ledelsesmæssigt og professionelt skøn, hvor borgernes ønsker stadig er helt centrale.

En løsning kan være en stærkere og mere sammenhængende prioritering, som i sidste ende er politisk, af, hvad sundhedsvæsenet reelt kan og skal levere. Herunder kan det være gavnligt at få større opmærksomhed på, hvor detaljeret prioriteringer kan foregå på forskellige niveauer i to henseender. 

For det første i forhold til hvad der er hensigtsmæssigt at prioritere politisk på det nationale niveau, og hvad rummet kan være for politiske prioriteringer lokalt og regionalt. For det andet hvor detaljeret de politiske prioriteringer skal være, og hvornår det er hensigtsmæssigt at sundhedsprofessionelle kan prioritere med udgangspunkt i deres faglighed og i hensynet til den enkelte borgers ressourcer og behov. 

En væsentlig del af prioriteringen handler om de midler, der bidrager til at opnå målsætningerne.

Robusthedskommissionen pegede på prioritering som det afgørende udgangspunkt for et bæredygtigt sundhedsvæsen. På mange måder er det Sundhedsstrukturkommissionen, som kan pege på det politiske og organisatoriske ophæng til denne prioritering. Her skal hensynet til værdiskabelsen både for den enkelte borger og for grupper af borgere stå meget stærkt. 

F.eks. skal der være netop det antal ledere, der sikrer motiverede medarbejdere og gode resultater for borgerne. Dette hensyn skal kobles med en styring, der skal være så fleksibel, at den ikke fratager de professionelle ledere og medarbejdere handlerummet. Samtidig har de lokale ledelser en vigtig opgave med at oversætte og gå i dialog med de professionelle medarbejdere for at understøtte accepten af de politiske prioriteringer. 

Decentralt ansvar fordrer sammenhæng i ledelseskæderne

En tilstødende ledelsesproblematik, som ligger i forlængelse af Ledelseskommissionens rapport fra 2018, er den manglende sammenhæng i ledelseskæderne. Den gælder både internt i kommuner og regioner og mellem myndighedsniveauerne. 

Hvis sundhedsvæsenet skal leve op til ambitionen om sammenhæng, skal der være dialog begge veje i såvel de ”myndighedsinterne” ledelseskæder, f.eks. mellem regionsråd, hospitaler, afdelingsledelser, funktionsledere og medarbejdere, og mellem myndighedsniveauerne, f.eks. mellem kommuner og regioner. Her er særligt trekanten mellem kommune, hospital og praktiserende læge central. 

Konfliktende styring på det nationale, regionale og lokale niveau skaber uklarhed for ledere og medarbejdere. Det er afgørende, at der er et tydeligt, professionelt handlerum for de professionelle, samtidig med at dette er inden for den politiske retning og skaber konkret værdi for den enkelte borger. 

Indsigterne fra driften skal også kommunikeres klart videre til beslutningstagerne. Det er helt nødvendigt at udvikle større forståelse mellem niveauerne gennem dialog og fælles styringsfora rettet mod fælles målsætninger.

Her er der en væsentlig balance at ramme. På den ene side er det nødvendigt, at man oppefra insisterer på klare målsætninger. Det skaber rammer og grundlag for den prioritering, som jeg netop har fremhævet. Omvendt skal der være råderum for alle dem, der udøver ledelse – herunder også de medarbejdere, der bidrager til løsning af ledelsesopgaverne. Det understøtter ledelse, der passer til den konkrete opgave. 

Hvis der skal overlades decentralt ansvar, så skal personer med personaleledelse til gengæld også påtage sig ledelsesansvaret. Det hviler især på, at de har en klar lederidentitet. På sundhedsområdet må den meget gerne være koblet med en stærk faglig identitet, men det afgørende er, at der er mod til at påtage sig ledelsesansvaret. 

Det gælder også for arbejdet i ledelsesteams, hvor forskelligheden mellem lederne i endnu højere grad skal gøres til en styrke. God ledelse i sundhedsvæsenet handler grundlæggende om samarbejde på tværs af fagligheder, organisatoriske grænser og hierarkiske niveauer. Det kræver udvikling af nye ledelsesforståelser hos både politiske, administrative og faglige ledere såvel som blandt medarbejdere og borgere, der også bliver bedt om at påtage sig et større ledelsesansvar. Det hviler i sidste ende på, at ledere på alle niveauer har fokus på værdiskabelsen for borgere og samfundet som det centrale omdrejningspunkt.

En særskilt problematik vedrørende styring og ledelse gælder praksissektoren. Praksissektoren er primært kendetegnet ved styring af økonomi og aktiviteter, mens det er mere uklart, hvordan ledelse kan spille en rolle både i og af praksissektoren. Det er i stigende grad tydeligt, at der er behov for ledelse i praksissektoren, for praksis er en central medspiller for at få de sammenhængende patientforløb til at fungere. 

Dertil kommer, at der bliver flere personaler og faggrupper i de fleste praksis, og det stiller i sig selv nye krav til ledelse. Der lader til at være en stor interesse for ledelse i praksissektoren, men lige nu har vi meget lidt kendskab og få håndtag til rent faktisk at gøre noget ved det.

Ledelse skal understøttes

Endelig er der en tredje udfordring, som er afgørende for forhåbningen om at høste fordele af en mere decentral ledelse. Lige nu står både regionale og kommunale ledere – især helt tæt på borgerne – med et stort driftspres, som gør det svært at afse tid til udvikling af ledelseskompetencer. 

Forskningen viser, at prioritering af ledelsesudvikling er vigtig, fordi ledelseskvaliteten falder, hvis ledere i længere tid ikke har mulighed for at træne deres ledelse gennem kobling mellem viden, refleksion og handling på en måde, der passer til deres egne ledelsesopgaver (Jacobsen m.fl., 2022). 

Relevant ledelsesudvikling er både vigtig for, at man kan lede sine egne medarbejdere og for at kunne skabe værdi sammen med andre på tværs og opad i organisationen. 

Det indebærer, at bedre ledelse i sundhedsvæsnet hviler på en systematisk prioritering af ledelsesudvikling, som skal gøres mere fælles på tværs af områder. Ledelsesudviklingen skal være evidensbaseret og rette sig mod at lykkes med såvel egne ledelsesopgaver som den tværgående værdiskabelse til gavn for borgerne. En indsats omkring fælles ledelsesudvikling kan med fordel tage udgangspunkt i en fælles, anerkendt kompetenceprofil for ledelse, som det er kendt fra lande som Storbritannien, Holland og Canada. 

Det gælder både for før-leder-udvikling for at styrke lederrekrutteringen og fortsat ledelsestræning for ledere, der har behov for at udvikle kompetencer i takt med nye ledelsesopgaver og organisatorisk udvikling. 

En særlig udfordring omkring prioriteringen handler om tilbøjeligheden til at spare på ledelse. Ledelsesspændene er gennemsnitligt nogenlunde dobbelt så store i den offentlige sektor som i den private sektor, og det udtynder ledelsens potentiale. Forskningen viser, at effekten af ledelse falder, når man har ledelsesansvar for mange medarbejdere (Jacobsen, Hansen & Pedersen, 2023), og denne grænse overskrides ofte i sundhedsvæsnet, hvilket Robusthedskommissionen ligeledes har argumenteret for. At prioritere tid til ledelse indebærer ikke en nedprioritering af de borgernære opgaver. Det er tværtimod en anerkendelse af, at langt de fleste opgaver i sundhedsvæsenet kræver forberedelse, koordinering og opfølgning og dermed en ledelsesmæssig opmærksomhed.

REFERENCER

---

Andersen, L. B.,  A. Bøllingtoft, T. M. Eriksen, A.L. Holten, C. B. Jacobsen, U. T. Jensen, L. Ladegaard, J. Ladenburg, P. Nielsen,  H. H. Salomonsen, N. Westergård-Nielsen, A. Würtz (2017). Ledelse i Offentlige og private organisationer, København: Hans Reitzel.

Jacobsen, C. B., A. K. L. Hansen- & L. D. Pedersen (2023). Not Too Narrow, Not Too Broad: Linking Span of Control, Leadership Behavior, and Employee Job Satisfaction in Public Organizations, Public Administration Review, 83 (4): 775-792.

Jacobsen, C. B., L. B. Andersen, A. Bøllingtoft & T. Eriksen (2021). Can Leadership Training Improve Organizational Effectiveness? Evidence from a Randomized Field Experiment on Transformational and Transactional Leadership, Public Administration Review, 82 (1): 117-131.