I første kronik beskrev vi, hvordan vi kan forudse hverdagsforandringernes betydning for personalet i de ofte høje strategiske ambitionsniveauer for nye organiseringer og arbejdsgange i de dertil indrettede bygninger.
Her kigger vi på hvilken tyngde, de forskellige hverdagsforandringer har, og foreslår en beslutningsstøttemodel for proces- og ledelsesmæssig respons. Målet er at imødegå de forudsigeligt ukendte problemstillinger, så man undgår at lande i kaotiske tilstande for nogle funktioner i og efter en ibrugtagningsproces af et nyt hospital.
Et naturligt skridt – efter identifikation af hverdagsforandringer – vil være at se nærmere på tyngden af betydningen for personalet. Dernæst, med det som baggrund, at planlægge og møde problemstillingen med den relevante ledelses- og procestilgang.
Hvis vi skal forsøge at gribe den forandringsopgave på en måde, som kan hjælpe med at imødekomme forudsigeligt kendte og potentielt dramatiske problemer, har vi forsøgt at hente inspiration i Cynefinmodellen (Snowden & Boone 2007)1. Modellen beskrives som en »meningsskabende beslutningstagningsmodel«, der kan hjælpe ledere med at identificere, hvordan de bedst opfatter situationer omkring dem og skaber mening om deres egen og andres adfærd i disse situationer.
Fire typer af forandringssituationer
Modellen er delt op i fire typer af situationer.
De åbenlyse situationer er karakteriseret som en lineær sammenhæng mellem situation og respons. Eksempelvis når kirurgien skal operere på en ny OP-stue, der er indrettet anderledes, end kirurgen er vant til og med et nyt type apparatur, så er det åbenlyst, at vedkommende skal gøre tingene lidt anderledes. Modellen peger på, at den situation kræver en umiddelbar og ofte ret hurtig respons ud fra en kendt praksis med passende oplæring og træning.
Det bliver til en mere kompliceret situation, når/hvis det er kirurgien selv, som i en ny opgave i forberedelse af operationen, skal bestille instrumenterne til det pågældende operative indgreb. Eller de nye roller og ansvar, der følger med planlægning og koordinering af operationsprogrammet i samarbejde med en eller flere andre specialer for, at operationsstuerne udnyttes mere fleksibelt.
Her peges i Cynefin-modellen på et behov for en nærmere analyse af de enkelte dele af forandringen inden respons. Ofte kalder situationerne på mere nøjagtighed og planlægning, samt stiller større krav og tid til analyse/proces inden ledelsesmæssig handling; f.eks. udarbejdelse af en rammesætning for nye roller og ansvar, træning heri, samt eks. fælles principper for booking af operationer på tværs af kirurgiske specialer. Dette med en vis involvering af hensyn til ejerskab og faglig forankring af forandringen.
I komplekse situationer forudsiger modellen, at vi ikke kan ræsonnere os frem til mulige løsninger. I disse situationer opleves problemer, som ikke umiddelbart lader sig løse, og vi bliver i tvivl om, hvad der egentligt er problemet/(-erne).
Det er samtidig situationer, hvor der er flere variabler, der er afhængige af hinanden for at bringe situationerne eller problemstillinger hen mod en forbedret situation. Måske endda, og i bedste fald, kan bringes hen imod en kompliceret eller mere åbenlys situation, som kan løses.
Det er for eksempel en kompleks situation for operationssygeplejerskerne, hvis de forventes at være assisterende (nr. 2) operationssygeplejerske på et andet speciale (i nogle tilfælde subspeciale) end det de er vant til.
Den kompleksitet er udslagsgivende omkring deres oplevelse af forandring i deres kompetencemæssige rutiner, deres relationer (opgave- som tilhørsmæssigt), samt forandring af deres faglige identitet.
Læg hertil at disse forventninger om fleksibilitet kan medføre, at nogle vil få ændrede arbejdsgange. Dette forandringsprojekt ses på flere af de danske hospitaler. I sådanne situationer vil det ifølge modellen være afgørende at teste og afprøve før, at den nye praksis skabes i emergerende processer sammen med personalet. Det kræver procesmæssige planlægning, læring, tilstrækkelig med ledelseskraft og tid til implementering af ny praksis.
Hvis eksempelvis operationssygeplejerskernes referenceforhold ændres til anden afdelingsledelse med anden faglighed end den, de er vant til, som det skete i forbindelse med ibrugtagning af Nyt Aarhus Universitetshospital uden tilstrækkelig faglig accept af forandringen, så nærmer situationen sig det kaotiske.
Dette vil ifølge Cynefin-modellen kræve her-og-nu-handling for at reducere de organisatoriske omkostninger i situationen. Det vil kræve handlinger, der har som mål at bringe situationen eller dele af situationen tilbage mod en mere håndterbar situation (kompliceret eller åbenlys/simpel). Sideløbende hermed genstarte forandringsprocessen og den ledelsesmæssige håndtering med udgangspunkt i, at det er en kompleks situation, som skal arbejdes med inden implementering.
Forebyg at problemerne bliver kaotiske
Vi redegjorde i sidste kronik med hjælp fra Bruskin for hvilke typer hverdagsforandringer, der var i spil i forhold til det konkrete eksempel om fleksibilitet på OP-gangen. Med brug af Cynefin-modellen kan vi se nærmere på den tyngdemæssige betydning af forandringerne for de konkrete personalegrupper som forandringen vedrører. Dette udbygger analysemodellen med en mulighed for at vurdere tyngden og kompleksiteten af hverdagsforandringer for personalet på OP-gangen.
I figur 2 gives et bud på, hvordan tyngden fra ovenstående eksempel med forandringerne for OP-personalet kan ses i lyset af Cynefin-modellen sammen med perspektiverne på hverdagsforandringerne i rutiner, relationer og identitet.
Særligt det at skulle tillære sig nye kompetencer, samt deraf følgende ny adfærd, nye relationer opgavemæssigt og med hvem man tilhører, har stor betydning. Disse hverdagsforandringer påvirker især den faglige identitet for den enkelte.
Undervurdér ikke hverdagsforandringer
Selvom de fysiske forandringer er relativt omfattende, så kan de karakteriseres som ret åbenlyse og kendte fra tidligere processer, selvom de i selve flyttesituationen er temmelig massive. De nye arbejdsgange og eventuel nyt ansvar og nye roller som følger af ambitionen om mere fleksibel brug af fysisk, udstyr og kompetencer, vurderes til at have større betydning i hverdagsforandringerne end de fysiske forandringer.
Selv uden den store velunderbyggede empiri indikerer analysen at forandringsprojektet med ambitionen om stor fleksibilitet på OP-området samlet set har stor betydning i hverdagsforandringerne for OP-personalet. Det tydeliggør samtidig, at denne forandring, og de situationer der opstår under klargøring til en ny organisering og samarbejde på OP-gangen(ene), kalder på en proces- og ledelsesmæssig respons, der imødegår tyngden af betydning i hverdagsforandringer for OP-personalet.
Med støtte fra Cynfin-modellen kan det skematiske opstilles således:
Tilpas ledelse til forandringen
Mens man via et godt og grundigt oplærings- og træningsprogram for OP-personalet kan møde hverdagsforandringerne i ny fysik, teknologi og udstyr, så skal man proces- og ledelsesmæssigt arbejde mere med involvering i og beskrivelse (evt. afprøvning) af nye arbejdsgange, samt nye roller og ansvar for eksempelvis bestilling af instrumenter til operative indgreb samt koordinering og planlægning af OP-program, som tidligere omtalt i gennemgangen af Cynefin-modellen.
De mere komplekse problemstillinger vedrørende forandringerne i relationer, identitet og eventuelt nye kompetencer og adfærd, bør og skal imødekommes i tide med høj grad af inddragelse og tilstrækkelig ledelseskraft og fokus.
Igennem disse emergerende processer skal det sikres, at forandret praksis og ændringer i det professionelle mindset hos personalet bryder frem via et rammesættende og processuelt arbejde i tæt samarbejde med dem, som skal bære forandringen.
Disse processer er komplekse og kan fylde meget efter ibrugtagning af et nyt hospital, hvis der ikke under klargøring opnås tilstrækkelig opbakning til, tro på eller tillid til de strategiske ambitioner og de deraf følgende nye rutiner, relationer og eventuel ændring af faglig identitet.
Vi har brugt den ledelsesmæssige ambition omkring fleksibilitet på operationsstuerne som eksempel til at vise og beskrive en analysemodel, der kan bruges til at forudse og sikre den rette ledelses- og procesrespons.
Det har vi gjort med baggrund i erfaringerne fra flere ibrugtagnings- og klargøringsprocesser af nye hospitaler. Der er flere forskellige tilsvarende strategiske forandringsprojekter, som medfører relativt store forandringer i hverdagen for personalet i forbindelse med klargøring til og ibrugtagning af nye hospitaler. Konsekvenser af forandringerne påvirker endvidere økonomi, produktivitet, personaletrivsel og kvaliteten af behandlingen og patientsikkerheden.
Dette kan formentlig bekræftes af alle hospitalsledelser, der har ibrugtaget nye hospitaler. Det har flere steder i efterrationaliseringer af og refleksioner ovenpå en ibrugtagning været tydeligt for hospitalsledelserne, i nogen tilfælde også for omverdenen, hvilke forandringer man burde have ofret mere procesmæssigt fokus, tid og ledelseskraft på.
Samstemmende for dem, vi har mødt, er at størstedelen af dem optræder, hvor hverdagsforandringerne for det kliniske personale eller servicepersonalet af forskellige grunde er blevet undervurderet, hvilket inspirerede os til disse to kronikker.
En anledning til forandringer
Muligheden for at bygge et nyt hospital giver helt naturligt anledning til at sætte fokus på en ideel understøttende bygning for fremtidens sundhedsvæsen. Samtidig er et nyt hospital også i nogen grad blevet benyttet som anledningen til at få skabt de organisatoriske og kliniske forandringer, der ikke helt eller delvist er blevet gennemført, eller er vanskeligere at gennemføre i nuværende fysik eller organisationskultur.
Det strategiske ambitionsniveau har haft stor betydning for, hvor store forandringsprojekter der følger før, under og efter ibrugtagning af de nye hospitaler. Vi har i kronikkerne argumenteret for, at det er vigtigt med et stærkere analytisk og efterfølgende handlingsorienteret fokus på den betydning en strategisk eller taktisk forandring har for forandringer i hverdagen for personalet – helt fra anbefaling om et langt tættere og løbende brugerinddragende samarbejde med byggeorganisationen, til via en nyudviklet analysemodel og beslutningsstøtte redskab at kunne foregribe og imødegå komplekse problemstillinger i realisering af de strategiske ambitioner før, under og efter ibrugtagning.
Det betyder dog ikke, at alle strategiske eller taktiske forandringer har så stor betydning i hverdagsforandringerne at ledelses- og procesmæssigt fokus skal involvere alle eller bestemte personalegrupper dybt ind i organisationen. Men selv med analysemodel og beslutningsstøtteredskab omkring forandringsprocesser bør det betones igen, at klargørings- og ibrugtagningsprocesser af de nye hospitaler er store forandringsprojekter.
Nok også så store, at der skal trækkes på hele organisationens samlede ledelses- og proceskraft både på hospitalet og i samarbejdet med byggeorganisationen på i hvert fald fire områder:
For det første er vanskeligt at forestille sig, at ledelsen kan forudse alle problemstillinger. En del situationer og problemstillinger opstår her og nu, hvor det forventes, at ledelsen reagerer hensigtsmæssigt. En stærkere situationsanalyse og metodefokus til relevant og passende respons for det samlede ledelsessystem kan derfor med fordel styrkes.
For det andet er forandringerne før, under og efter ibrugtagning af et nyt hospital så massive, at det er nødvendigt at opkvalificere og trække på hele hospitalets forandrings- og ledelseskraft.
For det tredje så planlægges forandringer og der opstår situationer, som er så komplekse i sit udgangspunkt, at det kalder på en bred organisatorisk forankret viden om og tilgange til at gennemføre innovations- eller forbedringsprocesser, hvor ny praksis og løsninger skal findes i fællesskab.
Selvom vi har lagt vægt på et særlig behov for forandringsprocesser før, under og efter ibrugtagning af nyt hospitaler, så står disse forandringsprocesser med klargøring til nyt hospital ikke alene, selvom de repræsenterer et vis ‘tvunget træk’.
Der foregår sideløbende og ofte andre forandringsprocesser eksempelvis organisatoriske forandringer og løbende større eller mindre fysiske tilpasninger på hospitalerne, hvorfor der naturligvis også er en løbende og vanskelige prioriteringsopgaver for at sikre tilstrækkelig udviklings-, procesunderstøttende og ledelseskapacitet i forhold til klargøring til nye hospitaler.
Note
1. Snowden arbejder med fire kategorier af situationer: Chaotic and Complex, hvor uorden er konteksten samt Complicated og Simple hvor orden er konteksten. I 2015 ændres kategorien Simple til Clear, jævnfør Berger, Jennifer Harvey; Johnston, Keith (2015). Simple Habits for Complex Times. Stanford, CA: Stanford University Press.
