Folkesundhed har længe stået i skyggen af det kurative sundhedsvæsen. I årtier har vi bygget vores sundhedsvæsen op omkring sygdom: diagnosticering, behandling og pleje – altså når skaden allerede er sket. Men fremtidens sundhedsvæsen kan ikke basere sig på brandslukning alene. Med en aldrende befolkning, flere kronisk syge og en voksende ulighed i sundhed, bliver det stadig tydeligere: Vi kan ikke behandle os ud af sundhedsudfordringerne. Fremtidens sundhedsvæsen må begynde med folkesundheden.
Det danske sundhedsvæsen gør en stor indsats med imponerende resultater, når det gælder akut og specialiseret behandling. Redning af liv i nødsituationer og behandling af komplekse sygdomme er afgørende, men det ændrer kun i beskedent omfang befolkningens middellevetid.
Forskning viser, at adfærds- og sociale faktorer og samfundsmæssige strukturer har langt større betydning for sundheden end adgang til behandling. Alligevel fokuserer både sundhedspolitik, sundhedsforskning og sundhedsvæsen fortsat primært på patienten – og for sjældent på at undgå, at borgeren bliver syg og har brug for sundhedsvæsenets intense indsats.
Hvis vi vil sikre, at flere lever lange, gode og sunde liv, og at sundhedsvæsenet fungerer mere bæredygtigt, skal vi have en bedre balance med øget fokus på sundhed i stedet for sygdom. Det er netop det centrale i folkesundhedsvidenskaben. Gennem forebyggelse ønsker vi at reducere forekomsten af sygdom og dets konsekvenser, og forlænge livet med gode år, og med sundhedsfremme styrker vi den enkeltes mulighed for at leve et sundt liv og at opleve meningsfuldhed, velvære, handleevner og livskvalitet.
Folkesundhed handler således om meget mere end KRAM-faktorerne (Kost, rygning, alkohol og motion). Det handler om rammerne for det gode liv: Adgang til sund mad og rent drikkevand, en tryg barndom, uddannelse, gode arbejdsvilkår og stærke fællesskaber. Alt det er vi lykkes med langt hen ad vejen i Danmark.
Men samtidig står vi overfor vilde problemer – problemer der er kendetegnet af at være komplekse, sammenfiltrede og uden entydige årsager og løsninger. Eksempler på disse er en aldrende befolkning med flere samtidige sygdomme, stigende psykiske lidelser blandt unge, og social ulighed i sundhed og trivsel. Disse udfordringer kan ikke ‘løses’, kun håndteres. Håndteringen må anerkende den komplekse natur og kræver både mod og tværfaglige kompetencer, der trækker mod mere sundhedsfremme og forebyggelse. Fremtidens sundhedsvæsen skal også være et folkesundhedsvæsen.
Forebyggelse virker – men er underprioriteret
Vi ved langt hen ad vejen, hvad der virker i forhold til forebyggelse. Forebyggelse kan have enorm effekt. Ud over vacciner er et klassisk eksempel den ændrede anbefaling om spædbørns sovestilling fra mave- til rygleje, som medførte, at antallet af tilfælde af vuggedød faldt markant – ikke kun i Danmark, men globalt.
Alligevel bliver forebyggelse ofte nedprioriteret. En af årsagerne hertil er interessekonflikter, hvor vi endnu ikke har fået godt nok fat. I det nedenstående fremhæver vi nogle af de vigtigste konflikter, der i dag hindrer sundhedsvæsenet i at lykkes bedre med forebyggelse og styrkelse af folkesundheden.
Politisk mod er afgørende
En central konflikt består i, at forebyggelse af komplekse problemer er vanskelige at måle, og det tager tid, før bedre livskvalitet og mindre sygelighed og dødelighed af en given indsats kan dokumenteres. Forebyggelsens potentielle gevinster ligger langt ude i fremtiden, mens behandlingsresultater kan måles og mærkes her og nu.
Politikere belønnes for resultater inden for en valgperiode, ikke for langsigtede forbedringer. Forebyggelse efterspørges som oftest ikke, fordi der ikke er et tydeligt her-og-nu-behov, som det er tilfældet ved behandling af sygdom.
Fra politisk side er der en iboende konflikt i ønsket om at fremme folkesundheden uden at ville regulere for meget gennem lovgivning, da det kan betragtes som en indskrænkelse af individers frihed. Men vi må stille spørgsmålet om, hvorvidt afhængighedsskabende påvirkninger værner om borgenes frihed?
Denne konflikt kobler til industrien og producenters rolle. F.eks. gør nikotin- og alkoholindustri samt sociale medier og spilleapps alt, hvad der står i deres magt, for at fastholde os i afhængighed. En afhængighed, hvor det godt kan diskuteres om borgernes frihed respekteres.
Hvis vi vil prioritere folkesundhed, kræver det politisk mod og samarbejde på tværs af politiske ståsteder.
Ansvaret er fælles, men sektorgrænser spænder ben
En anden interessekonflikt er den nuværende fordeling af ansvar for sundhedsfremme og forebyggelse, som i dag er spredt ud mellem stat, regioner og kommuner.
Kommunerne har det primære ansvar, men de strukturelle virkemidler – f.eks. regulering af industriens rammer, prisregulering på alkohol, tobak og sukker – ligger hos staten (eller det overstatslige niveau).
Samtidig er der ofte ikke sammenhæng mellem, hvem der betaler for en forebyggelsesindsats, og hvem der høster fordelene. Investering i sunde skolemiljøer eller cykelstier hos kommunerne kommer måske først til gavn mange år senere, når fremtidige generationer bliver mindre syge, hvor så den primære besparelse i form af mindre behandlingsbehov ligger hos regionerne.
Til trods for at det primære ansvar for sundhedsfremme og forebyggelse ligger i kommunerne, er krav og monitorering af arbejdet ikke tilstrækkeligt formaliseret. Derfor skal vi i langt højere grad forpligte såvel det kommunale niveau som alle øvrige niveauer af sundhedsvæsenet. Det kan gøres fx ved at styrke det kommunale sundhedsarbejde med ressourcer, viden og ansvar og indsatser på tværs af forvaltninger, ved at sikre, at statslige love og politikker understøtter sundhedsfremme i hele samfundet, og ved at udvikle incitamentsstrukturer, der belønner sundhedsfremmende initiativer.
Samtidig bør vi i højere grad sikre, at fremtidens sundhedsprofessionelle og -administratorer uddannes med en stærk forståelse for sundhedsfremme og forebyggelsens komplekse natur, så arbejdet bliver styrket, naturligt og integreret i praksis.
Social ulighed i sundhed
I ønsket om at reducere den sociale ulighed i sundhed er der en strømning mod styrkelse af princippet om proportionel universalisme – altså at velfærdssamfundets tilbud skal stå til rådighed for alle, men at de, som har mest behov, skal modtage mest. Men redskaber, kompetencer og rammer til at identificere dem med størst behov og støtte dem med fleksible tiltag bør styrkes.
Dette kan gøres gennem organisatorisk sundhedskompetence, hvor de organisatoriske rammer formes, så de passer til borgeres forskellige vilkår og sundhedskompetenceniveau. For gravide og børn har vi allerede nogle stærke forebyggende tiltag, f.eks. den kommunale sundhedspleje og den regionale svangreomsorg.
Der er dog et stort potentiale i at arbejde med styrkelse af organisatorisk sundhedskompetence og personcentreret tilgang, så de sundhedsprofessionelle møder borgere med, hvad der måtte fylde for dem. Særligt for borgere i sårbare positioner kan der være sociale og økonomiske udfordringer, som påvirker sundheden negativt. Hvis ikke disse dagsordner bliver forstået, bliver tillid og forståelse ikke altid etableret i mødet, og borgere kan tilbageholde det, som virkelig er på spil, f.eks. symptomer på psykisk mistrivsel.
Inden for rammerne af det eksisterende system kan det være vanskeligt for de sundhedsprofessionelle at lykkes med at etablere en tillidsfuld kontakt, selvom den ofte er afgørende for at sikre kvalitet i det forebyggende og behandlende arbejde. I processen mod mere personcentrering er der behov for styrkelse af samarbejdet med de øvrige kommunale tilbud og civilsamfundstiltag i lokalsamfundet, for eksempel vil fællesskaber til fremme af trivsel og støtte bedre kunne styrkes her.
Hvis vi gennem sundhedsvæsenets forebyggende tiltag vil reducere social ulighed i sundhed, skal vi derfor sikre redskaber, kompetencer og rammer til at styrke en personcentreret tilgang med plads til fleksibilitet og differentiering.
Sundhed i alt politik
Fremtidens sundhedsvæsen kan ikke stå alene med ansvaret for forebyggelses- og sundhedsfremmearbejdet. Vi skal tænke sundhed ind i alle politikområder. Det gælder f.eks. også uddannelse, beskæftigelse, byplanlægning, transport og socialpolitik.
Sundhedsfremme begynder i barndommen, i boligområdet, på arbejdspladsen, i trafikken.
Et godt eksempel er skoleområdet: Vi ved, at højere uddannelsesniveau hænger sammen med bedre sundhed. Men skoler kan også fremme sundhed direkte ved at sikre sunde måltider, fysisk aktivitet og trivsel. Hvis børn får sunde vaner, oplever stærke fællesskaber og gode livsmuligheder tidligt, bærer de det med sig hele livet.
Dog ses der i dag i skolesammenhænge pres på at levere på andre dagsordner (inklusion, digital dannelse, læring) og manglende rammer og kompetencer til at kunne indarbejde sundhedsperspektiver tilstrækkeligt.
Den kommende folkesundhedslov kan rumme disse takter, men det er vigtigt, at loven sikrer en forpligtelse på tværs af politiske niveauer og på tværs af indsatsområder.
Et paradigmeskifte fra patient til borger
Fremtidens sundhedsvæsen skal således ikke kun behandle sygdom; det skal forhindre, at sygdom opstår. En af sundhedsvæsenets hovedopgaver må derfor være at styrke folkesundheden og forebygge, at borgere bliver patienter. Succeskriteriet skal være færre, der får behov for intensiv behandling – ikke flere, der overlever den.
At bygge et sundhedsvæsen på folkesundhed kræver politisk mod, øget forpligtelse, prioritering og kompetence på det kommunale niveau, øget differentiering, samt sundhed på tværs af sektorer og politikområder. Vi skal turde investere i forebyggelse. Vi skal turde prioritere sundhedsfremme, også når resultaterne først viser sig efter næste valg. Og vi skal turde stå fast, selv når nødvendige strukturelle forandringer møder modstand.
Det begynder med en erkendelse: Sundhed er ikke blot fraværet af sygdom – det er fundamentet for et godt liv.
