Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet

Kvaliteten i det danske sundhedsvæsen er løftet over de sidste 20 år, og samtidig er presset på personalet steget markant. Vi kan og vil utrolig meget godt for borgere og patienter. Samtidig tegner der sig et dystert billede af fremtiden med et stigende misforhold mellem behovet for udredning, behandling og pleje og det personale, som skal løfte opgaven. ”Vi kan ikke rekruttere os ud af problemet”, lyder det i kommissoriet for sundhedsstrukturkommissionen. 

Trods reformer, investeringer og modernisering matcher sundhedsvæsenets organisering hverken den rivende udvikling af behandlingsmuligheder, medicinske landvindinger eller befolkningens efterspørgsel. Det er en ubalance, der er stærkt medvirkende til, at stor andel af personalet i sundhedsvæsenet oplever symptomer på udbrændthed. De røde alarmlamper blinker, og der er akut brug for transformation af det danske sundhedsvæsen og en mere bæredygtig organisationskultur.

Politikerne ønsker mere sammenhæng på tværs af fagligheder, sektorer og geografi, patienten i centrum, høj kvalitet, frie valg og rettigheder – og så skal det være nært og bæredygtigt. De gode løsninger skal udvikles i fællesskab og udbredes hurtigt. Det er gode ambitioner, og der er et kæmpe potentiale i at bringe den opgave i spil blandt vores dygtige medarbejdere. 

Centralisering, specialisering og fragmentering

Siden strukturreformen i 2007 har sundhedsvæsenet været i en rivende udvikling i retning af at blive mere centraliseret, specialiseret og digitaliseret. Vi har fået mere moderne elektroniske patientjournaler og fået faglige retningslinjer, der er tilgængelige på nettet for alle. 

Hurtigt og langt mere effektivt kan vi orientere os i patienternes forløb på sygehusene og slå de nyeste og ensrettede faglige retningslinjer op. 

Udredning, behandling og pleje er i høj grad blevet standardiseret, og der er sket en stor faglig udvikling. Kvaliteten er steget, og flere overlever f.eks. kræftsygdom, og den gennemsnitlige liggetid på sygehuset er reduceret markant. Succesen er uden tvivl multifaktoriel, og baggrunden for forbedringerne er meget andet end blot de strukturelle ændringer.

Vi har i Danmark 21 akutsygehuse, og på den lægelige side er der 37 specialer med omkring 1.000 specialfunktioner. Specialfunktionerne udgør ca. en tiendedel af alle sygehusopgaverne, de øvrige 90 pct. foregår på hovedfunktionsniveau, det vil sige at de kan varetages af alle speciallæger i Danmark. De fleste specialer har underopdelt sig i mindre subspecialer, og fragmenteringen ses inden for alle lægelige specialer. Et bærende princip i specialeplanlægningen har været, at ”øvelse gør mester” og at der er en (lineær) sammenhæng mellem volumen, robusthed og kompetence. 

Subspecialiseringen har medvirket til en forbedret kvalitet, da fokuseret erfaring og fordybet viden kommer patienten til gode, særligt for komplekse og sjældne tilstande. Fleksibiliteten i opgaveløsningen for den brede population risikerer dog at falde. Fokus kan blive for snævert og blikket for hele patientens tilstand og situation tabes potentielt. Som når den multisyge bliver kastebold mellem forskellige specialambulatorier, eller når patienten med en basal problematik udredes på et unødvendigt højt specialistniveau. Det tager lang tid at uddanne en subspecialist, og ulige adgang til specialistviden kan opstå i dele af landet, som har svært ved at rekruttere.

Effektivisering gennem såkaldte stordriftsfordele (fusioner) og styring, som er funderet i det økonomiske fagområde, har dannet basis for en lang række strukturelle ændringer siden 2007. 

Det er velkendt, at effektivisering og fusioner er psykologisk slidsomme for personalet, arbejdspresset opleves som stigende, og sygefravær og graden af symptomer på udbrændthed stiger.

Standardiseringen og ensretningen af udredning, behandling og pleje har øget kvaliteten, men har desværre også været medvirkende til en del spild af ressourcer. Frygten for at begå fejl har ført den defensive medicin med sig. Hellere en undersøgelse for meget end at skønne forkert, afvige fra retningslinjen og risikere en klagesag. 

Vælg Klogt-initiativet beskriver, at vi i de vestlige lande bruger mange ressourcer på overflødige undersøgelser og behandlinger, f.eks. dyre MR-scanninger, der ikke har klinisk konsekvens for patienter med lænderygsmerter. I Danmark er ca. 20 pct. af det, vi bruger ressourcer på, i bedste fald overflødigt og i værste fald skadeligt for patienterne.

Hvor starter vi?

Mens vi kan glædes over alle forbedringerne i kvalitet og effektive, strømlinede patientforløb, må vi samtidig se virkeligheden i øjnene. Vi har på sygehusene svært ved at imødekomme de forventninger, som patienter og politikere stiller til os. Servicemålene, udredningsret, behandlingsgaranti, kræft- og hjertepakker er vanskelige at overholde på grund af personalemangel og en stram økonomisk ramme. En del af målene er tillige fagligt omdiskuterede og anses ikke af alle fagprofessionelle som fornuftige.

Forskningen viser, at effektivisering og centralisering gennem f.eks. fusioner af afdelinger og sygehuse sjældent resulterer i de effektiviserings- og økonomiske gevinster, som var tiltænkt. Stress og udbrændthed er en del af hverdagen i det danske sundhedsvæsen, ca. 30-40 pct. af personalet har belastningssymptomer. Pendulet er svinget langt i retning af standardisering, specialisering og centralisering og nu efterspørges modpolen i form af frisættelse, nærhed og bæredygtighed. 

Vi har akut brug for iltmasken og at frisætte det potentiale, som findes i at bringe engagerede fagprofessionelle tæt ind i maskinrummet omkring fremtidens sundhedsvæsen.

Her skal vi have fat i noget andet end økonomisk teori, nemlig teorier om arbejdsglæde, motivation, adfærdsændring og organisatorisk læring. Strukturelle ændringer kan ikke stå alene uden et motiveret personale og en bæredygtig kultur. Kulturen i sundhedsvæsenet skal sikre, at ledere og medarbejdere trives. Autonomi og involvering, kompetenceudvikling, mening og fællesskaber er kerneområder at fokusere på, hvis vi skal lykkes i nye strukturer.

Druknet i ventelister 

Netop disse kerneområder er aktuelt nødlidende, måske som en utilsigtet ”bivirkning” til de seneste 20 års udvikling. Jeg bruger her en case fra mit eget fag til at illustrere problemstillingen.

I Region Midtjylland har vi årligt ca. 8.000 ambulante besøg og ca. 1.200 operationer inden for det uro-gynækologisk subspeciale, hvor vi typisk undersøger og behandler kvinder med inkontinens og nedsynkning af bækkenorganerne. Patienterne fordeles via en fælles visitation-enhed inden for 30 dages udredningsret og ses på fem sygehuse. Udredning, behandling og kontrol varetages af subspecialister, fire på Aarhus Universitetshospital (AUH) og to på hver af de øvrige akutsygehuse.

Sammen med læger under uddannelse ser disse 12 læger alle patienter henvist fra vores population, og derudover passer de vagter og opererer. Lægerne ser også patienter uden for deres subspeciale, varetager uddannelse af studerende og kommende kollegaer samt forskning og kvalitetsudvikling. En tilsvarende organisering findes inden for en lang række subspecialer i det danske sundhedsvæsen.

Organiseringen er sårbar. For hvad sker der, når en eller to af de 12 specialister bliver langtidssygmeldte, rejser til en anden region, tager ud i det private eller går på pension det samme år? Ja, så bliver der ventetid, og det er de andre læger, som alene skal trække et større læs. Tiden går typisk fra kvalitetsudvikling og forskning – netop den tid, som skulle bruges på at tilpasse patientforløb til det nære og kloge sundhedsvæsen.

Subspecialisten står potentielt meget alene med et fagområde og en rødglødende venteliste, og ansvaret er stort og tungt. Ofte løber den enkelte stærkere, og en negativ spiral kan begynde. Det kortsigtede behov for at håndtere patienterne på ventelisten overskygger det langsigtede behov for at transformere og sikre, at vi vælger klogt og udreder og behandler nært, og personalet oplever sig pressede – i værste fald som ansatte ved et samlebånd, og kommer i risiko for at brænde ud. 

I Region Midtjylland findes ellers en visionær, tværsektorielt udarbejdet forløbsbeskrivelse fra 2021, som angiver at den primære basale udredning og behandling af uro-gynækologiske problemstillinger bør foregå i primær praksis, hos praktiserende gynækolog eller i kommunalt regi.

De kommunale inkontinensklinikker varetager udredning og basal behandling i samarbejde med almen praksis. Det er nært, klogt og bæredygtigt, men samarbejdet er desværre ikke særlig veletableret. Transformationen sker ikke af sig selv, selvom den gode forløbsbeskrivelse findes. Der skal ændres vaner og adfærd. 

Lignende eksempel findes inden for de fleste specialer, og tendensen til at løbe stærkere på den korte bane ses i alle personalegrupper og afkroge af sundhedsvæsenet. Områder der oplagt kan transformeres, kloge valg som kan sættes i system og svære samtaler som kan tages – der er et potentiale at forløse. Løsningerne udvikles aktuelt ofte i siloer af ildsjæle og engagerede team. Som bekendt er spredningen typisk langsom, og det kan tage år, før den gode løsning fra en afdeling tilpasses og bliver hverdag for de fleste.

Tværgående teams med populationsansvar?

For at vi kan transformere det danske sundhedsvæsen til en bæredygtig fremtid har vi brug for at få det lange lys på. Når man er udfordret på en afdeling eller i et subspeciale, som casen illustrerer, er der en lang række barrierer, f.eks. overholdelse af servicemål og afdelingens budgetter, som kan opleves nærmest som et catch 22-scenario for selv den mest kompetente afdelingsledelse.

Fremtidens innovative løsninger skal udvikles og spredes i et højere tempo, og klinikerne skal bringes mere aktivt i spil. Vi brug for en bevægelse væk fra nutidens sårbare og fragmenterede organisering. En bevægelse, der skaber motivation og bygger på autonomi, involvering, kompetenceudvikling og meningsfuldhed. 

Vi har erfaringer at trække på. På det akutte område, f.eks. fødeområdet, har vi længe hjulpet hinanden på tværs af Region Midtjylland. Når et fødested er fyldt, ringes der rundt og arrangeres fødsel på en anden matrikel. Lignende så vi under Covid-19, hvor vi fordelte akutte og intensive patienter – alle tiltag som blev iværksat uden økonomiske mellemregninger, med patients bedste for øje. Det krævede tillid, pragmatiske aftaler og tværgående kapacitetsmøder. Her er et potentiale, som også kunne bringes i spil også i forhold til planlagte aktiviteter. Tænk hvis vi var organiseret og blev honoreret for at løfte vores populationsansvar på tværs af en region. På tværs af almen praksis, kommune og sygehus.

Vil en organisering som understøtter tværgående samarbejde skabe mere resiliens og robusthed? Vil den subspecialiserede, men aktuelt pressede speciallæge, som med sin lokale ledelse har ansvaret for en uoverskuelig opgave, finde arbejdsglæden, hvis byrden var delt med kolleger og ledelser på andre matrikler – med fælles kurs, koordinering og commitment? Hvis vi ikke skulle afregne og måles individuelt, men løfte vores populationsansvar bedst muligt på tværs og i fællesskab. 

Tværgående udviklingskultur og mulighed for frie eksperimenter

Et konkret bud kunne være at etablere tværfaglige, tværregionale teams, som ikke blot skal forholde sig til faglig udvikling og retningslinjer, men også til drift, kapacitet, uddannelse, forskning og det tværsektorielle samarbejde. Det eksperiment kunne jeg som cheflæge godt drømme om at prøve.

I min egen afdeling har vi rigtig gode erfaringer med, at vores tværfaglige uro-gynækologiske team er ansvarlig for hele paletten. Siden de fik bolden, har vi set en 26 pct. stigning i den ambulante aktivitet – og er det så transformation?  

Ja, for der kommer flere henvisninger inden for subspecialet, og andre teams har samtidig ”valgt klogt” og reduceret aktiviteten inden for deres subspecialer. Så vi har tilpasset kapaciteten til efterspørgslen. Men vi er langt fra i mål. Næste skridt er at forbedre samarbejdet med de kommunale tilbud således, at vi kan realisere potentialet i forløbsbeskrivelsen fra 2021.  

Ovennævnte er ikke kun resultatet af en strukturel ændring, hvor vi har etableret tværfaglige teams. Vi begyndte med et fokus på at skabe en udviklingskultur, som har til formål at frisætte det potentiale, som findes i at involvere dygtige fagfolk. Teamet fik et råderum og øvebaner, hvor de kunne træne det tværgående samarbejde og løse de udfordringer, de ser hver dag, samtidig med at de laver årlige strategiplaner. Som ledelse sætter vi rammer, prioriterer tiden, sikrer kompetenceudvikling, sparrer, sætter fri – og så har vi tillid til, at de medarbejdere, som er de mest kompetente inden for et fagligt felt, kan finde de gode løsninger. 

Nøglen er kulturarbejdet, som hviler på principper om ligeværd, psykologisk tryghed og samarbejdskompetencer og træning i at forstå egne og andres perspektiver. Det er bestemt ikke uden gnidninger, men indsatsen forebygger, at der opstår små isolerede kongedømmer uden blik for helheden.

Nye strukturer kan være hjælpsomme, men det vigtigste er, at vi lykkes med at skabe det engagement og den trivsel, den nødvendige bæredygtige udviklingskultur, der er hele fundamentet for succes i nye strukturer. Transformation af sundhedsvæsenet fordrer, at vi lykkes med dette. 

Opgaven er et vildt problem, som bekendt bedst løses gennem inddragelse og eksperimenter. Og den eksperimenterende fase håber jeg prioriteres, i stedet for at vi skal allokere al vores ledelseskraft til at fokusere på gennemgribende strukturelle ændringer. For ”kultur æder struktur til morgenmad” (let omskrevet fra Peter Drucker).