Jeg er ikke voldsomt bekymret for sundhedsvæsenets fremtid. Det skrev jeg for nylig i et debatindlæg i Ugeskrift for Læger. Det primære fokus var, at jeg i forskellige sammenhænge oplever, at de yngre kolleger i større og større omfang tager ledelsesopgaven på sig og har gode, nuancerede og velargumenterede løsningsforslag til dette og hint – uanset hvilket niveau de er på.
Lidt uventet – men også glædeligt overrasket – blev jeg over, at debatindlægget ikke blev mødt med en shitstorm fra folk, der synes at det hele går ad hekkenfeldt til og at jeg nu var gået over ”til den anden side”. Et begreb der i ny og næ bruges om læger med en officiel lederrolle. Faktisk var reaktionen den modsatte, og det bekræfter mig altså i, at selv om vi har rigtig mange ting, der kan gøres bedre, så er vi ret gode i det danske sundhedsvæsen generelt set.
I kronikken her vil jeg kort ridse nogle få af vores fælles succeser op, som jeg synes skal være den optimistiske baggrund, og bagefter give tre aktuelle bud på, hvor vi – set fra min chefstol på en akutafdeling – som ledere, beslutningstagere og også folkevalgte har en tvingende opgave, hvis vi skal lykkedes med nogle af de store dagsordener: Tid til patienterne nu og i fremtiden, lighed for alle og mindre kunstig sektoropdeling.
Det er en hårfin balance mellem ikke at tale det hele unødvendigt ned og stadig kunne tale om det, der kan og skal blive bedre.
Vi halter ikke efter resten af verden
Danmarks tre største universitetshospitaler (Rigshospitalet, Aarhus Universitetshospital og Odense Universitetshospital) bliver alle bedømt til at høre blandt de 100 bedste sygehuse i verden[1]. Og dem er der altså helt usandsynligt mange af. Eksempelvis er der i USA mere end 6.000 og i Kina over 30.000 hospitaler (har chatGPT fortalt mig) – og af dem har vi altså de tre største sygehuse placeret i top 100. Selvom vist ikke alle var med i opgørelsen.
Der kan sikkert gøres mange indsigelser mod opgørelsens metodik, som der bestemt også kan mod den danske rangering, hvor vi en gang årligt løber efter at blive nummer 1 på og fejrer med billig kagemand og alkoholfrie bobler, når det lykkedes. Men det er dog svært at se på den internationale opgørelse med andet end reel stolthed.
Patienterne er godt tilfredse – de fleste i hvert fald
Patienterne synes faktisk det går godt. I den nyeste Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) er overskriften, at hhv. 87 pct. i somatikken, 86 pct. af de fødende og 72 pct. af de akutte patienter i høj eller meget høj grad er tilfredse[2].
Det betyder selvfølgelig også, at ikke alle er det, men der er ingen tegn på at tallene er faldende trods daglig snak om ventelister, covid-19, presseudnævnte skandalesager og konsekvenserne af sygeplejerskestrejken. Det bliver nogle gange – indpakket på forskellig vis – fremført, at LUP jo ikke siger noget om kvaliteten på sygehusene. Det er jeg helt uenig i – selvfølgelig er patientoplevelser en del af den samlede kvalitet.
Kræft og covid-19
To af de helt store spillere i de sidste års (og for kræfts vedkommende mange års) diskussion er kræft og covid-19. Det er med god grund, både hvis man ser på antal patienter og familier, som de to sygdomme berører, og på hvordan specielt covid-19 har givet os rigtig mange afledte problemer at arbejde med.
Ikke blot da vi skulle håndtere sygdommen, men også med de ting, der efterfølgende har meldt sig: Ensomhed, pukler i sundhedsvæsenet og udmattelse blandt ledere og sundhedsfolk generelt for at nævne nogle enkelte.
Femårs overlevelse for hhv. kvinder og mænd med kræft er 70 pct. og 67 pct., så på bundlinjen står, uanset ovenstående, at aldrig har så mange danske patienter overlevet kræft[3].
Og Danmark var et af de lande i verden, der kom ud af covid-19 med lavest overdødelighed. Vi kunne faktisk godt, da vi blev trykprøvet, og vi leverede varen, da det virkelig gjaldt. Og det gør mig tryg på sundhedsvæsenets vegne, også når den næste katastrofe rammer. Selv om det er som bekendt er farligt at bruge sin hviletid på laurbærrene.
Personaleflugt?
Der har aldrig været så mange læger i Danmark som i dag, og det ser i øvrigt kun ud til at gå en vej[4]. Lige nu er der ca. 30.000 læger, og det ser med alle forbehold ud til at stige til 45.000 om tyve år. Så det er nok ikke læger, der kommer til at mangle. Men der er en geografisk og specialemæssig ulighed, som ikke er løst og som ikke løser sig selv uden hjælp. Geografisk tvang og højtråben om hvem, der er vigtigst, løser heller ikke problemet.
Mangler vi sygeplejersker? Ja, det tror jeg faktisk, og den numeriske stigning, der er sket på sygehusene over de sidste år hos andre faggrupper som læger og SOSU-assistenter, synes ikke at være tilsvarende hos sygeplejersker, hvor antallet er stagneret efter lidt udsving begge veje efter covid-19 og sygeplejerskekonflikten i 2021[5],[6].
Men manglen er ikke entydig, og det lader til, at flere og flere sygeplejersker søger over i den kommunale sektor og hos praktiserende læger. Selv om det giver en umiddelbar udfordring hos os på sygehusene, når vi oplever det, tror jeg faktisk, vi skal være rigtig glade for det. For mange af løsningerne på nutidens og ikke mindst fremtidens problemer ligger netop uden for sygehusene, hvor der også er behov for kvalificeret personale.
Jeg oplever, at der er aftagende problemer med rekruttering af plejepersonale, både i min egen lille del af sundhedsvæsenet, men også generelt, når jeg taler med kolleger. Det er fortsat ikke uproblematisk, men heller ikke umuligt at få alle poster besat. Der er dog stadig et uløst problem med, at intensiteten i de tungt vagtbærende afdelinger for mange kan være svært at holde til i længden.
Tid og ventetid
Som det nok er tydeligt for de fleste, har vi et problem med stigende ventelister og overholdelse af udredningsretten på sygehusene[7]. Efterslæb efter sygeplejekonflikten og covid-19 er en del forklaringen. Nogle gange er det et reelt problem at skulle vente på en udredning eller behandling, og der er helt sikkert eksempler på, at en patients tilstand eller prognose er blevet forværret. Ligesom der sikkert også er eksempler på, at det gik over af sig selv i ventetiden uden bivirkningstunge interventioner. Det må vi ikke glemme i vores kamp mod nul-ventetid.
Det er en hel videnskab at reducere ventelister, og alle der har været involveret i det praktiske eller teoretiske på den ene eller anden måde ved, at det er en kompleks sag, hvor mange tandhjul skal spille sammen. Det er ikke gjort med en politisk beslutning. Heldigvis er der hjælpe at hente for dem, der gerne vil blive bedre[8].
En af de mange ting, det kræver at få bugt med, er mangel på tid hos sundhedspersonalet. Det kan selvfølgelig klares med den nemme løsning: at ansætte flere. Det kræver så ud over det pekuniære, at der er nogen at ansætte, som jo så kommer andre steder fra, hvor det dermed ikke lykkedes at fastholde. Og jo flere gange vi – afdelinger og sektorer imellem – ansætter personale fra hinanden, jo mere tid går der med oplæring og træning.
En anden løsning er heldigvis ved at komme på mode efter længere tids tilløb. Det er initiativer som Vælg Klogt, Behandlingsrådet og Sundhedssektorens Prioriteringsråd, som med hvert sit afsæt har som formål at vi bruger tiden på det rigtige [9],[10],[11]. Det er afgørende, at vi ledelsesmæssigt bakker op, også der hvor det kræver armlægning med tunge traditioner, som når der eksempelvis skal reduceres i rutinemæssige ambulatoriekontroller, som ingen rigtig ved hvorfor gennemføres eller hvilken reel øget sundhed, det giver patienterne.
En tredje løsning er, at vi som ledere bliver meget bedre til at sortere i, hvad tiden skal bruges på.
Der går rigtig meget tid fra personalet til forskellige former for unødig dokumentation. Både patientrelateret og til servicering af forskellige ledelsesniveauer, til obligatoriske kurser som nok har begrænset effekt, og nye it-systemer, der kræver langvarig, skærpet drift (læs: mere personale til at løse de samme opgaver) og mange timers arbejde fra i øvrigt klinisk arbejdende personale i implementeringsfasen. Ofte står det på i månedsvis og næsten altid længere end vi forudså.
Jeg tror, at de fleste læsere af Torsdag 8:30 kunne komme med mange andre tidsrøvere, som vi burde kunne reducere væsentligt. Noget af det er helt uomgængeligt, men lad os hver eneste gang tænke: »Hvem gavner det her tiltag egentligt?«
Og der har vi alle sammen et stort ansvar. For hver gang man i Folketinget, centraladministrationen, regionsrådene, regionsadministrationen, sygehusledelserne, afdelingsledelserne og afsnitsledelserne finder på én ny ting, som medarbejderne skal forholde sig til, ja så bliver det altså til syv ting. Som sikkert alle sammen er velmente, men måske ikke reelt flytter noget for de syge. Jeg tror, vi kan frigøre rigtig, rigtig meget tid til patienterne, hvis vi alle tager denne opgave på os.
Patienter med psykisk, fysisk og social komorbiditet
Vi er rigtig gode til at behandle sygdomme og skader, der falder i en velafgrænset kategori og kan klares i et pakkeforløb af den ene eller anden slags. Nogle gode eksempler er kræft, apopleksi og blodprop i hjertet. Hos disse patienter kører maskinen næsten altid som smurt. Specielt hvis der kommer en pakkeløsning med nogle milliarder ekstra ind fra siden.
Ude i virkeligheden oplever vi dog i tiltagende grad, at antallet af patienter med komplekse problemstillinger, der lander et sted mellem somatik, psykiatri, politi, retsvæsen, social indsats og kommunerne, er stigende. Vi oplever flere unge mennesker, hvor livet er så svært, at de ender på akutmodtagelsen med typer af selvskadende adfærd, der udefra synes mere og mere bizarre.
Nogle overlever ikke. Nogle lever ikke. Og nogle udskrives fra akutmodtagelsen for samme dag at blive indlagt med politiets hjælp igen med et nyt, men i grunden tilsvarende problem.
Selv om der heldigvis også er mange, der får det bedre af den hjælp vi kan tilbyde, bliver der nikket genkendende til denne stigning hele vejen rundt, og vi skal simpelthen have fundet nye måder at hjælpe på, så det er meget nemmere for personalet at gøre det rigtige for denne gruppe svært forpinte mennesker.
Hypper vi vores egne kartofler for meget?
Jeg arbejder i en afdeling, der er præget af meget store samarbejdsflader. Både internt i sygehuset og eksternt med bl.a. den kommunale sektor og den primære lægetjeneste. Lige præcis i de samarbejdsflader er der meget, der kan gøres både nemmere, billigere og bedre for patienterne, og mange af løsningerne på nutidens og fremtidens demografi og kapacitetsproblemer skal findes her.
Men jeg oplever fortsat, at der er stor variation i hvor fokus er, når vi skal implementere løsningerne, og vi oplever hver dag, at patienter ikke bliver hjulpet det sted, hvor det kunne ske bedst, tættest på deres hjem, og formentlig også med samlet mindst ressourcetræk.
Det resulterer i næsten uendelige løsninger mellem sygehuse, kommuner og praktiserende læger. Stort set lige så mange løsninger, som der er kombinationsmuligheder af disse aktører. Og det er tæt på umuligt at finde rundt i for personalet og for ledere som mig selv for den sags skyld.
Så hvad er det, der gør det svært og jævnligt ender i ufrugtbare og højrøstede diskussioner om, at patienter bliver indlagt unødvendigt fra primærsektoren og bliver sendt for tidligt hjem fra sygehuset uden at være tilstrækkeligt færdigbehandlet?
Der er sjældent mangel på enighed om, hvad der er det bedste for patienterne. Ud over at kompetencerne naturligvis skal være på plads uden for sygehusene, er min analyse, at det drejer sig om, at man ledelsesmæssigt (inklusiv mig selv, jeg er ikke bedre end andre) er vældig opmærksom på, hvad vi bliver målt på. Og hvis pengene ikke passer i sidste ende i det område, man har ansvaret for, så bliver det det, som fylder.
Og i tider, hvor der er smalhals både det ene og det andet sted og alle kalder på flere ressourcer til lige netop deres interesser, så bliver det svært at skabe gode løsninger for patienterne, og løsninger som på lidt længere sigt måske også ville være billigere. For ingen ønsker at løbe risikoen for at sulte, når truget er tomt.
I den sammenhæng har vi brug for en model, hvor den økonomiske fordeling mellem sektorer på en eller anden måde kan tages ud af ligningen, når fagfolk og faglige ledelser sammen skal finde gode løsninger. Og hvor andre bagefter kan hjælpe med at løse fordelingen af ressourcer. Ellers bliver det svært med de revolutioner i det nære sundhedsvæsen, der lægges op til fra alle sider, og som jeg tror er både bedre og nemmere for patienterne og billigere for os alle sammen.
REFERENCER
[1] World’s Best Hospitals 2023 – Top 250 (newsweek.com)
[2] Aktuelle undersøgelser – LUP 2022 og LUP 2023 (regionh.dk)
[3] Kraeftoverlevelse_2007_2021.pdf
[4] Lægeprognose 2021-2045 (sst.dk)
[5] Danske Regioner – 818 flere sygeplejersker siden juni
[6] Bilag: udfordringsbillede akutpakke til sundhedsvæsnenet (sum.dk)
[7] Nyt eftersyn viser store udfordringer med afvikling af ventelister | Indenrigs- og Sundhedsministeriet (sum.dk)
[8] Skab flow og undgå unødig ventetid i sundhedsvæsenet – Patientsikkerhed
[9] Rådet (behandlingsraadet.dk)
