Så er ventetiden ovre. Den nye politiske aftale om sundhedsvæsenets struktur sætter en ambitiøs retning for udviklingen af det danske sundhedsvæsen. Om der er tale om en drastisk reform, kan man diskutere, og det kommer nok også an på øjnene, der ser. Sammenlægning af to regioner og oprettelse af 17 sundhedsråd er ikke i småtingsafdelingen, men der var nok nogle, der enten frygtede eller håbede på mere radikale eller helt andre tiltag.
Sundhedsstrukturkommissionens aftryk ses på den måde i en tilrettet udgave af forvaltningsmodel tre baseret på sundhedsråd. Kommissionens seks tværgående anbefalinger har derudover muliggjort en række tiltag vedrørende eksempelvis kronikerpakker, praktiserende læger, udbredelse af digitalisering og kobling af psykiatri og somatik. Tilsammen indebærer disse tiltag i sig selv en væsentlig omstilling af sundhedsvæsenet i de kommende år.
Det er godt for sundhedsvæsenet, at der er kommet en aftale. Strukturreformen er en vigtig begyndelse på det store arbejde, der venter med at forandre sundhedsvæsenet. De erklærede mål er at gøre sundhedsvæsenet mere nært, sammenhængende og robust i fremtiden.
Det er en vigtig, men også yderst vanskelig opgave at realisere i praksis. Reformen kan give anstød til og rammer for forandringer i sundhedsvæsenet, men min pointe her er, at realisering af de store ambitioner ikke kommer af sig selv. De kommer til at kræve ledelse. Hverken reformen eller Sundhedsstrukturkommissionens forarbejde har beskæftiget sig meget med ledelse.
Det er der imidlertid god grund til at gøre. Ingen plan implementerer sig selv, og det er op til ledelsen på alle niveauer at forandre sundhedsvæsenet i de kommende år. Hvis ikke det lykkes at komme langt nok med ambitionerne, kan den politiske interesse for en ny reform snart melde sig igen. Spørgsmålet er bare, hvordan ledelse på alle niveauer i det nye sundhedsvæsen kan spille konstruktivt sammen.
National styring og plads til ledelse
Engang var ansvaret for sundhedsvæsenet decentraliseret. Selvom ansvaret for driften fortsat er decentraliseret, er der i dag forventninger til et samlet og langt mere ensartet sundhedsvæsen. Statens styrende og koordinerende rolle er styrket på sundhedsområdet gennem en årrække. På baggrund af reformen ser den rolle ikke ud til at blive mindre fremadrettet. Forslag om kronikerpakker, en national sundhedsplan, udbredelse af digitale løsninger og national fordeling af sundhedspersonale lægger op til en udvidelse af statens rolle. Det kan der være gode grunde til. Sundhedsstrukturkommissionen har meget overbevisende dokumenteret, at selv i et lille land som Danmark har borgerne meget forskellig adgang til sundhedsvæsenet, og vi er langt fra den ønskede lighed i sundhed.
En øget national rolle på området kan være en vigtig vej til at sætte retning for et mere lige sundhedsvæsen i Danmark. National styring og koordination har også i mange tilfælde vist sig at være både ønskede og gavnlige. Det bedste eksempel er nok kræftpakkerne, som har bidraget til langt bedre behandlingsforløb.
Der er imidlertid mindst to grunde til at overveje, hvordan den nationale styring indrettes fremadrettet.
Den første handler om ressourcer. Selvom kræftområdet er en succeshistorie, er det også en indsats, der er blevet tilført betydelige ressourcer på især hospitalerne. Man kan håbe på, at det bliver muligt at standardisere kronikerområdet på samme måde, men processen bliver vigtig. Udfordringen er, at når sundhedsvæsenet får mere ansvar, risikerer vi at skubbe forventningerne til sundhedsvæsenets formåen op over det realistiske.
Det er vigtigt, at vi ikke fratager patienterne ansvaret for egen behandling, men at vi fortsat styrker dem i at kunne mestre deres egen sundhed, og så skal vi blive langt bedre til at bruge teknologi frem for personale. Politiske ambitiøse mål er vigtige, men der ligger en spændende politisk ledelsesrolle i ikke bare at skrue op, men reelt at stå på mål for prioriteringen af sundhedsvæsenets begrænsede ressourcer i retning af de tiltag, vi ved virker bedst og skaber mest værdi.
Den anden del handler om forståelsen af lighed i sundhed. Lige adgang giver ikke lige udbytte – tværtimod. I den internationale litteratur og i flere andre lande taler man derfor om at gå fra lighed som equality, hvilket vil sige adgang til, til lighed som equity, hvilket vil sige udbytte af. Det kræver helt andre tilgange til styring af sundhedsvæsenet at give lige udbytte, for det kræver plads til at behandle borgerne forskelligt, at have mulighed for tilpasning og anvende faglige skøn, som sagtens kan være baseret på data for at anvende sundhedsvæsenets knappe ressourcer bedst muligt.
Det kræver med andre ord rum til faglige skøn tæt på borgeren. I anden sammenhæng lægger regeringen jo op til en frisættelsesdagsorden, og i det lys er det spændende at se, om det er den vej den nationale tilgang til styring på sundhedsområdet bevæger sig i den kommende tid.
Sundhedsrådene: Fælles politisk ledelse?
Etableringen af sundhedsrådene er en spændende nytænkning i den politiske ledelse af det nære sundhedsvæsen. Udspillet bag reformen Sundhed tæt på dig lægger op til »nye sundhedsråd som motor for forandring«. Spørgsmålet er så bare, om det er folketing, minister, departement og styrelser, der sidder med rattet, eller om sundhedsrådene får rum og selv påtager sig ansvar for at sætte retning for det lokale sundhedsvæsen.
Til forskel fra sundhedsklyngerne bliver sundhedsrådene bakket op af reelle økonomiske muskler, beslutningskompetencer og ikke mindst inddragelse af kommunale politikere. På den vis er forudsætningerne for et mere tværgående, politisk samarbejde med rum for reel dialog og fælles ansvar mellem det specialiserede og nære sundhedsvæsen på plads. Set fra et ledelsesperspektiv bliver det ikke desto mindre spændende at følge, hvordan både de regionale og kommunale politikere griber den uvante tværgående politiske ledelsesrolle an.
Mange har eksperimenteret med det i sundhedsklyngerne, og herfra er erfaringerne blandede. Implements analyse til Sundhedsstrukturkommissionen viste, at selvom politikerne så værdifuldt fællesskab og netværksdannelse i klyngerne, var der også stor tøven på begge sider i forhold til at involvere sig i et kompliceret og tidskrævende arbejde.
Hvis sundhedsrådene skal fungere som tiltænkt, er der brug for, at de fungerer som et forhandlingsrum, hvor der ikke alene føres snæver interessebaseret politik. Regionerne har flertallet, så hvis det bare bliver kommunekrigere mod regionale vogtere, forløses potentialet for en fælles politisk ledelse af det nære sundhedsvæsen ikke.
Rollen som samarbejdspolitiker er til gengæld uvant for mange, og nogle kommer nok til at føle sig presset eller fristet til at falde tilbage til mere kendte roller som partipolitiker eller forkæmper for sit bagland. Forskningen viser, at det kræver tydelig og understøttende struktur for møder, videndeling og roller koblet med tillidsfulde relationer for at lykkes med det tværgående ledelsesarbejde. Det vil være vigtigt at få de dele på plads allerede tidligt for at understøtte sundhedsrådenes funktion.
Plads til ledelse helt tæt på
Sundhedsvæsenet spænder ikke bare på tværs af sektorer, det spænder også over mange ledelsesniveauer. Der er langt fra politikerne til der, hvor patienter og borgere møder sundhedsvæsenet. For de fleste i sundhedsvæsenet kommer forslagene til strukturelle forandringer oppefra. Det er nødvendigt at sætte retning og rammer for sundhedsvæsenet, men det er samtidig vigtigt at erkende, at der er brug for at udvikle det store engagement, den forandringskraft og det ledelsesarbejde, der hver dag udspiller sig meget tættere på patienterne.
Det er der, den virkelige nærhed og sammenhæng for patienterne skal leveres. Hvis man ikke erkender det, og hvis der ikke bliver plads eller anstød til ledelse på alle niveauer i sundhedsvæsenet, går vi en svær tid i møde. Udbredelse af teknologi og digitalisering er et godt eksempel på den vanskelige balance. På den ene side skal vi være langt bedre til at udbrede veldokumenterede løsninger og ikke spilde ressourcer på at genopfinde varianter af den dybe tallerken. Omvendt har vi brug for, at der fortsat er plads til lokal afprøvning af nye løsninger, så vi også kan udvikle morgendagens endnu bedre løsninger.
Det kommer til gengæld også til at kræve, at ledelsen tæt på driften er klædt på til ledelsesansvar. Behovet for at arbejde med ledelsesudvikling er nødvendigt alle steder, men man starter forskellige steder og har forskellige vilkår for at gøre det. Der er brug for mere og bedre ledelse i såvel praksis som på tværs af somatik og psykiatri som der er det i kommunerne.
Lige nu kæmper både ledere og ansatte med en presset hverdag, hvor hensynet til driften som regel kommer først. Hensynet til arbejdsmiljøet – også ledernes – er et nødvendigt vilkår for den langsigtede bæredygtighed i sundhedsvæsenet. Det vender tilbage til pointen om, at der er behov for et sundhedsvæsen, hvor man også i frontlinjen reelt kan bidrage til prioriteringer.
Det stiller igen krav til, at sundhedsvæsenets ledere og ansatte påtager sig ansvaret for at skabe mere og bedre ledelse helt tæt på opgaveløsningen. Når man er med til at bestemme over sit arbejde, er det ikke bare sjovere og mere motiverende at gå på arbejde – det skaber også grundlag for mere læring, innovation og i sidste ende bedre løsninger.
Fra lægefordeling til akut personalemangel
Hvordan får vi mere personale og en bedre geografisk fordeling af personalet? Regeringens udspil fokuserer næsten udelukkende på lægemanglen, hvilket afgjort er et presserende problem, selvom det først og fremmest handler om fordeling og ikke antal.
WHO udgav i 2020 en rapport om mangel på sundhedsansatte, som peger på to ting:
1. Det er et globalt problem, at der mangler sundhedspersonale i landområder.
2. Vi mangler solid viden om, hvordan vi kan løse problemet.
Rapporten giver desværre ikke anledning til stor optimisme eller klare anvisning til, hvordan det kan lykkes at få danske læger til alle egne af landet. Der findes næsten ingen solid viden om midler til at fordele personale bedre.
Et mere optimistisk budskab er, at den generelle rekrutteringslitteratur viser, at man kan tiltrække folk til stillinger, hvis man kan præsentere et attraktivt job. Overraskende for mange handler det ikke nødvendigvis om højere løn eller om at kunne gøre en forskel for andre. Et tiltrækkende job er derimod at have mulighed for udfordringer og ordentlige vilkår for at gøre et fagligt godt stykke arbejde. Forslaget om at differentiere på tværs af geografi kan derfor være et lovende tiltag for at gøre det attraktivt at tage ud af byerne.
Det mest overraskende ved udspillets fokus på personalet er, at det i det store billede slet ikke er læger, der bliver mangel på i fremtiden. Det er SOSU-hjælpere og -assistenter, vi kommer til at mangle – endda i meget stort antal.
De er helt afgørende for det nære sundhedsvæsen, og det er nødvendigt med målrettede indsatser for at rekruttere mange flere til disse fag. Det vil indebære, at man spiller på rigtig mange tangenter, som både handler om uddannelse, rekruttering af nye grupper med andre baggrunde – herunder udenlandsk personale – og at man bliver langt bedre til at tilknytte det nuværende personale.
Et sundhedsvæsen i forandring, men hvordan?
Sundhedsvæsenet er under forandring. Det er der egentlig ikke noget nyt i. Hvis vi tænker 10, 20 eller 30 år tilbage, er det ufatteligt hvor meget, der er sket. Forandringer i sundhedsstrukturen kommer til at gøre en forskel for de store linjer, men efter min bedste vurdering kommer sundhedsvæsenet kun til at lykkes med en omstilling takket være fagligt dygtige medarbejdere og tydelig ledelse helt ude i den spidse ende. Der er brug for en sikker hånd med klar retning fra toppen, men det er vigtigt, at der samtidig bliver plads til at skabe et sammenhængende og nært sundhedsvæsen fra bunden.
