Studier peger på, at sundhedsklynger skal understøttes af et fælles mindset, ledelsesmæssig opbakning, fælles data, og opbygning af en fælles kultur for samarbejde. Og trods blandede engelske erfaringer spiller økonomi en central rolle.
Af Mickael Bech og Jakob Kjellberg
Sundhedsklyngerne, som blev besluttet i forbindelse med økonomiaftalen for 2022, er en realitet fra 1. juli 2022. Overordnet skal de formaliserede sundhedsklynger omkring akutsygehusene sikre et forpligtende samarbejde og omstilling til et mere sammenhængende og nært sundhedsvæsen.
Sundhedsklynger skal tage fælles ansvar for den fælles population med fokus på at løse udfordringer for borgere, der har forløb på tværs af regioner, kommuner og almen praksis. De er en tværgående overbygning, og myndighedsansvaret for de enkelte ydelser er fortsat placeret i regioner og kommuner.
Målsætningerne for sundheds-klyngerne nås ved at afprøve og aftale lokale modeller som kan forbedre patientforløb for udvalgte patientgrupper ved i fællesskab at implementere og følge op på lokalt og nationalt aftalte initiativer samt ved at følge nøgletal og data for populationen i sundhedsklyngen.
Den mest succesfulde klynge
Der findes i dag med udgangspunkt i sundhedsaftalerne mellem kommunerne og regionerne organiserede fællesskaber mellem almen praksis, sygehusene og kommunerne omkring akutsygehusene. Nogle steder er samarbejdet velfungerende, andre steder er det knap så succesfuldt.
Det bedst beskrevne og nok mest succesfulde samarbejde er det omkring Regionshospitalet Randers, kommunerne Norddjurs, Syddjurs, Randers og Favrskov samt deltagere fra de praktiserende læger i området. Arbejdet med formaliseret sundhedsstrategisk ledelse af det nære sundhedsvæsen begyndte helt tilbage i 2011 som et projekt finansieret med støtte fra Videncenter for Velfærdsledelse.
Projektet blev indledt med en visionsproces for den strategiske ledelse fra hospital og kommuner samt et kick-off-seminar for ledere fra hospital og kommuner samt praktiserende læger. Den fælles vision var et sundhedsvæsen uden knaster, og der blev bl.a. oprettet en markedsplads for de gode ideer til videreudvikling af det nære sundhedsvæsen med udgangspunkt i opgavetilrettelæggelse på det lavest effektive omsorgsniveau, og en med etablering af en række »laboratorier«, hvor intensive, tværsektorielle udviklingsforløb omsætter gode ideer til konkrete prototyper, som kan afprøves i praksis.
Laboratorie-gruppen fungerer som et tværsektorielt lederteam, der får til opgave at udvikle fælles løsninger inden for et udvalgt område. I gruppen indgår desuden en »scrum-master«, der faciliterer møderne i gruppen, sikrer dialog med repræsentanter fra styregruppen og hjælper gruppen med at fjerne eventuelle forhindringer for deres arbejde undervejs.
Et sundhedsvæsen uden knaster
Evalueringen af projektet viste, at til trods for de forskellige styringsrationaler og incitamentsstrukturer, lykkedes det at etablere et forpligtende ledelsessamarbejde baseret på gensidig tillid med fokus på borgeren/patienten og et mere samfundsøkonomisk perspektiv.
I alt deltog 110 ledere på tværs af kommune og hospital i den toårige projektperiode i fælles kompetenceudvikling. Erfaringerne viste, at det generelt var af stor værdi for ledere på sundhedsområdet at mødes på tværs og videndele og få nye perspektiver på den fælles opgaveløsning.
På baggrund af de gode erfaringer blev det ved projektets afslutning i 2013 besluttet, at de fire kommuner og hospitalet ønskede at fortsætte samarbejdskonstruktionen. Visionen er fortsat et sundhedsvæsen uden knaster.
Fokus med fælles kompetenceudvikling og vidensdeling på seminarer er fastholdt, og konkret afprøvning af ideer i laboratoriemodellen er fastholdt. Siden samarbejdets begyndelse i 2011 er der gennemført i alt 15 laboratorier.
Randersklyngen fremhæves generelt som et forbillede for klyngesamarbejdet, men det bør understreges, at der også findes en række andre, velfungerende klyngesamarbejder.
Det kræver penge
Samarbejde på tværs kræver en fælles vision og fælles målsætninger, men når de skal oversættes til praktiske indsatser, så kræver det også ressourcer. Forudsætningerne for en fælles vision er, at vi føler os forpligtet af at opnå resultater i fællesskabet. Men det kan være vanskeligt, når alle er under pres.
Det stigende pres på sundhedsvæsenet gør det udfordrende, da alle har nok med at få det til at hænge sammen på egen banehalvdel.
Presset på alle dele af sundhedsvæsenet bliver større med den demografiske ændring, og heraf følger også et stigende antal borgere, som bruger mange dele af sundhedsvæsenet på tværs af sektorer. Det gør, at sektorerne bliver endnu mere gensidigt afhængige.
Investeringer eller omvendt nedbrud i den kommunale ældreplejen vil kunne mærkes på hospitalerne og i almen praksis, og tilsvarende vil pres på de medicinske afdelinger på hospitaler kunne mærkes i ældreplejen.
Investeringer i det fælles skal derfor også være til fælles gavn, men hvem går forrest, og hvor mange ressourcer skal de enkelte aktører bruge på det fælles? Generelt har de første kick-off-møder for sundhedsklyngerne været præget af interesse og nysgerrighed, men der er også en udtrykt bekymring om penge, når der skal tales om fælles indsatser eller flytninger af opgaver på tværs af sektorer.
Nedslående erfaringer fra England
Flere aktører har foreslået, at sundhedsklyngerne skulle administrere en fælles pulje penge, som parterne i fællesskab skulle blive enige om at bruge. Sundhedsklyngerne får 80 mio. kr. i 2022, og der er afsat 40 mio. kr. i 2023, men disse beløb dækker dog knap sekretariatsbetjeningen af de styrende organer i sundhedsklyngerne.
Erfaringerne med fælles midler er ikke kun positive. I England blev »Health and Wellbeing boards« oprettet som en samarbejdsorganisering på tværs af primærsektor og hospitalsorganisationerne i 2012, og de kunne minde lidt om sundhedsklyngerne. I 2015 blev fællesfinansiering på tværs af aktører introduceret under overskriften »Better Care Fund« svarende til tre-fem pct. af det samlede sundhedsbudget.
Effekterne udeblev dog, og der var ingen effekt på forebyggelige, akutte indlæggelser, sengedage, skadesstuebesøg, ambulante besøg, genindlæggelse eller de samlede udgifter til hospitaler, som det ellers var hensigten at nedbringe. Der så endog ud til at være en stigning i indlæggelseslængden for multisyge patienter.
Det engelske resultat bekræfter, at integration på tværs og fælles økonomi sjældent er nok i sig selv.¹³ Derimod peger disse studier på, at samarbejdet skal understøttes af et fælles mindset, ledelsesmæssig opbakning, fælles data, og opbygning af en fælles kultur for samarbejde.
Et økonomisk skub
Selvom fælles økonomi ikke i sig selv er løsningen, så er økonomiske incitamenter og erkendelsen af, at der skal tages højde for den ikke nødvendigvis »onde« kassetænkning afgørende for, at sundhedsklyngerne kan lykkes.
Det er ikke nødvendigvis størrelsen af økonomiske incitamenter, der er styrende, og der kunne derfor designes mindre forsøg med fælles finansiering.
En fælles økonomi giver et fælles ledelsesmæssigt og organisatorisk fokus på samarbejde, da det giver en anledning til at tale sammen om, hvordan midlerne skal bruges.
Vi kunne måske endda forestille os, at der selektivt gives små, fælles puljer til de mest trængte sundhedsklynger, så de derigennem både får anledningen til at styrke samarbejdet, men netop også får de økonomiske rammer til at gøre mere i fællesskab.
Bryd de tekniske barriere
Sundhedsdatastyrelsen og Kommunernes Landsforening er godt i gang med at opbygge datapakker til sundhedsklyngerne, så de får et fælles afsæt for at identificere problemstillinger og få en fælles forståelse af, hvilke opgaver de skal løse. Datapakkerne viser for det første, at sundhedsklyngerne kan have meget forskellige udfordringer og rammebetingelser.
Det er for så vidt ikke overraskende, men differentieringen på klyngerne kan give de politiske og administrative udvalg et fælles blik på udfordringerne. For det andet er datapakkerne stadig på et forholdsvist aggregeret niveau, som kræver nærmere analyser af sammenhænge mellem sektorer.
Det største problem er dog stadig, at det ikke er muligt i tilstrækkelig grad at udveksle data og informationer i realtid, så de udførende parter kan arbejde sammen om at understøtte konkrete, sammenhængende forløb. Det er på tide, at der bliver taget et alvorligt livtag med de juridiske og tekniske barrierer omkring brug og udveksling af data.
Ph.d.-studerende analyserer
Fælles data på populationsniveau og udpegning af patientgrupper med et særligt koordinationsbehov er en helt central del af at varetage et fælles populationsansvar. Men hvem skal analysere og bruge disse data?
Personer med analytiske kompetencer er ikke nødvendigvis til stede i alle klyngerne og vil være koncentreret omkring regionerne, de større kommuner og universitetshospitalerne.
I byen Ontario i Canada har de siden 2019 introduceret noget, som ligner vores sundhedsklynger med loven »Connected Care Act«. Som en del af implementeringen af klyngerne har de lavet aftaler med universiteter, som tilbyder analytisk kapacitet (f.eks. ph.d.-studerende).
Dette samarbejde bidrager positivt med analytisk kapacitet i klyngerne, men det giver samtidigt også de ph.d.-studerende en mulighed for at få nogle praktiske erfaringer.
Gad vide, om vi kunne etablere lignende samarbejder på tværs af vidensinstitutioner og sundhedsklyngerne i Danmark?
En klynge er ikke bare en klynge
De 22 klynger i Danmark er geografisk etableret omkring de 21 akutsygehuse. Selv om alle akutsygehusene skal leve op til en række faglige principielt ensartede krav, så er det alligevel slående, hvor forskellige forudsætningerne for et succesfuldt klyngesamarbejdet er på tværs af landet.
Nogle sundhedsklynger som f.eks. klyngen omkring Nykøbing Falster Sygehus har betydelige rekrutteringsudfordringer, et svært socioøkonomisk udgangspunkt og relativt store afstande at slås med.
Andre klynger som den omkring Aarhus Universitetshospital har i udgangspunktet alle forudsætninger i forhold til at lykkedes, men her kan et meget højt specialiseret fokus gøre det vanskeligere at engagere medarbejderne til at investere tid og ressourcer i fælles kompetenceudvikling med fokus på opgavetilrettelæggelse på det lavest effektive omsorgsniveau.
Vær varsom med succeskriterier
Den meget store ensartethed på tværs af klyngerne både i forhold til de traditioner og det tværsektorielle samarbejde, men også i forhold til de sundhedsmæssige ressourcer og problemstillinger gør, at man bør være varsom med have samme succeskriterier og forventninger til arbejdet i de enkelte klynger.
Behovet for forskellige forventninger til klyngerne er dog et tveægget sværd.
Sundhedsvæsenets forventninger til øget standardisering i forhold til løsningen af sundhedsopgaver – særlig i det nære sundhedsvæsen – er på mange måder fagligt velbegrundet. Falder man for fristelsen, hvor klyngerne etableres som en hub for top-down-implementering af fælles nationale standarder, så er projektet på mange måder dømt til at fejle, medmindre de faglige ambitioner kan tilpasses efter de klynger, der har de ringeste forudsætninger for samarbejdet.
Alternativet, hvor klynger er laboratorier for rene bottom-up-initiativer, har dog modsat indbygget yderligere variation i sundhedsvæsenet som oplagt udfordring. Det stiller spørgsmålet om, hvilken variation på tværs af landet der kan være rimelig og tilsigtet, og hvad der er en uhensigtsmæssig geografisk variation både i forhold til forskelle i behandlingsresultater og serviceniveau.
Visioner skal kunne mærkes
Forudsætningerne for at sundhedsklyngerne bliver en succes er, at de medvirker til konkrete løsninger som styrker samarbejdet på tværs. Visioner, planer og gode ideer skal omformes, så de også kan mærkes – både i driften og på ledelsesgangene, så det ikke blot bliver til endeløse møder med drøftelser om fælles udfordringer.
Erfaringerne med tværgående udviklingslaboratorier er værd at bære med ind i klyngesamarbejdet. Samarbejde om at løse konkrete problemer giver god energi, og det giver samtidigt meget konkret indsigt i og respekt for hinanden og de forskellige rammer og muligheder.
Forhåbentligt har sundhedsklyngerne givet det rette ledelsesmæssige, kulturelle og indholdsmæssige fundament for et styrket og mere samarbejdende sundhedsvæsen om to år.
Referencer
1. Alderwick, H., Dunn, P., Gardner, T., Mays, N., Dixon, J., 2021. Will a new NHS structure in England help recovery from the pandemic? BMJ 372, n248.
2. Denis, J.-L., Usher, S., Préval, J., 2022. Health reforms and policy capacity: the Canadian experience. Policy and Society puac010. https://doi.org/10.1093/polsoc/puac010
3. Mason, A., Goddard, M., Weatherly, H., Chalkley, M., 2015. Integrating funds for health and social care: an evidence review. Journal of health services research & policy 20, 177–188.
4. Steenkamer, B.M., Drewes, H.W., Heijink, R., Baan, C.A., Struijs, J.N., 2017. Defining Population Health Management: A Scoping Review of the Literature. Population Health Management 20, 74–85. https://doi.org/10.1089/pop.2015.0149
5. Stokes, J., Lau, Y.-S., Kristensen, S.R., Sutton, M., 2019. Does pooling health & social care budgets reduce hospital use and lower costs? Social Science & Medicine 232, 382–388.
6. Struijs, J.N., Drewes, H.W., Heijink, R., Baan, C.A., 2015. How to evaluate population management? Transforming the Care Continuum Alliance population health guide toward a broadly applicable analytical framework. Health Policy 119, 522–529.
7. Sundhedsstrategisk Ledelse. 2013. Et sundhedsvæsen uden knaster Evaluering af projekt Sundhedsstrategisk ledelse af det nære sundhedsvæsen, 2013 http://sundledprod.wpengine.com/wp-content/uploads/2020/01/Evaluering-af-sundhedsstrategisk-ledelse-december-2013.pdf
