Danmark skal have en folkesundhedslov, så meget er sikkert. Men hvordan den kommer til at se ud, er endnu uklart. Der er mange ønsker og forhåbninger, og mange vil givetvis blive skuffede, for lige nu kan alle se, at dét er loven, der skal løse lige netop deres problem.
Vi ved fra aftalen om sundhedsreformen, at den skal inspireres af bl.a. den norske folkesundhedslov, som blev vedtaget i 2012 og netop er blevet revideret. Men vi kan også søge inspiration i andre lande. Så vi vil her se på, hvad vi kan lære af Norges, Sveriges og Islands arbejde med en folkesundhedslov.
Hvad har deres erfaringer været og hvilke overvejelser giver det anledning til at gøre sig i udformningen og implementeringen af den danske folkesundhedslov?
Sundhed tænkes ind på tværs af forvaltninger
Den norske folkesundhedslov pålægger kommunerne at indtænke sundhedshensyn i deres arbejde. Målet med loven har fra begyndelsen været, at kommunerne skulle have et helhedsblik på sundhed og inddrage sundhedsperspektivet i alle væsentlige beslutninger, som kommunen træffer.
Sundhed skulle med andre ord gennemsyre arbejdet med kommuneplaner. Der er i folkesundhedsloven blevet givet stor frihed til at kommunerne kan tilrettelægge og prioritere deres indsatser, blot skal de sikre det tværgående perspektiv, og de skal desuden have et særskilt fokus på ulighed i sundhed, som ifølge loven skal mindskes.
Kommunerne i Norge skal udarbejde en oversigt over den lokale sundhedstilstand og de faktorer, som påvirker den. Staten skal på sin side udarbejde årlige folkesundhedsprofiler til kommunerne og udvikle standarder og anbefalinger for folkesundhedsarbejdet.
Der har ikke været nogen effektmåling af den norske folkesundhedslov, men erfaringerne har været, at den har bidraget med en vigtig infrastruktur for at integrere sundhedshensyn på tværs af forvaltningsområder, og at mange kommuner er blevet bedre til at arbejde systematisk og strategisk med de store folkesundhedsudfordringer. Det har på den måde løftet mange kommuners arbejde med at indtænke sundhedshensyn på tværs af kommunens forvaltningsområder.
Revision af loven
Den norske folkesundhedslov er lige blevet revideret og et særligt opmærksomhedspunkt har her været at tydeliggøre de statslige aktørers ansvar. Det betyder, at staten nu skal spejle det kommunale ansvar, og staten får de samme krav som kommuner med at beskytte, fremme og udjævne forskelle i befolkningens sundhed. Den reviderede lov pålægger staten at arbejde med folkesundhed på tværs af statslige myndigheder og sikre, at de tværsektorielle indsatser er koordinerede og bygger på viden.
Erfaringen har nemlig også været, at opgaven er givet til kommunerne uden at man har haft tilstrækkeligt blik for, at problemer i befolkningens sundhed ikke kun bor og løses i kommunerne.
Der er i revisionen af den norske lov også lagt vægt på, at de folkesundhedsproblemer og indsatser der arbejdes med, også er dem der har størst betydning og hvor der er viden om effektive tiltag. Derudover er evaluering af tiltag i kommuner, regioner og statens arbejde blevet et krav.
Meget af retorikken om den danske folkesundhedslov minder om de ambitioner, der har været med den norske. Her er det så vigtigt at holde fast i de norske erfaringer med at kombinere et statsligt og et kommunalt ansvar og sikre, at viden om både prioritering og indsatser er til stede.
De svenske folkesundhedsmål
I Sverige har man ikke haft en folkesundhedslov, men til gengæld har man 11 overordnede mål for folkesundhedspolitikken. Målene går på tværs af forvaltningsområder og –niveauer.
De 11 mål er opdelt i tre grupper:
- Sociale forhold – deltagelse, økonomiske og sociale forudsætninger, opvækstvilkår, arbejdsliv, miljøfaktorer.
- Sundhedssektoren – proaktivt sundhedsvæsen for forebyggelse, begrænse smittespredning, sund seksualitet, fysisk aktivitet.
- Hvad vi indtager – levnedsmidler, tobak, alkohol og stoffer.
Implementeringen af de overordnede mål sker i et samarbejde mellem regioner, kommuner og stat, hvor staten bl.a. har ansvaret for at koordinere indsatsen, vejlede kommunerne og udvikle de kerneindikatorer, som skal bruges lokalt. Der er mulighed for, at der kan ske en tilpasning af indsatserne lokalt, så der kan tages højde for de forskelle, der er mellem kommunerne.
En kortlægning af implementeringen viser dog, at der er store udfordringer med at sikre lokal prioritering af målene, mens der på regionalt niveau oftere er fokus på de mere specifikke sundhedsmål.
Indsatsen i Sverige er en mere styret proces, som har taget sit afsæt i et stort kommissionsarbejde, som lå forud for udviklingen af målene. I den proces lader det ikke til, at der er sikret lokalt ejerskab til målene i kommunerne. Desuden peges der i kortlægningen på, at staten ikke er tydelig nok i sin rolle.
Den islandske model
Et tredje eksempel fra de nordiske lande er Island. Her er der heller ikke nogen folkesundhedslov, men et eksempel der er værd at fremdrage, er islændingenes indsats i forhold til børn og unges brug af rusmidler (alkohol, hash, tobak og stoffer).
Her har der fra slutningen af 1990’erne været et særligt fokus på at styrke de sunde rammer for børn og unge. Nogle af elementerne har været regulatoriske, såsom at hæve aldersgrænsen for køb af tobak og alkohol, hæve prisen på samme produkter og regulere reklamer endnu strammere.
Andre indsatser har haft fokus på at engagere forældre aktivt i indsatsen – ikke med fokus på alkohol og tobak, men med fokus på det gode børne- og ungeliv. Desuden er der satset massivt på, at flere børn og unge skulle deltage i et organiseret fritidsliv.
Der har altså været et fælles fokus lokalt og nationalt, det har været datadrevet, og indsatserne har baseret sig på den bedste viden om, hvad der virker.
Effekterne har været slående. Daglig rygning blandt unge (16 år) er faldet fra 23 pct. i 1998 til to pct. i 2018, og andelen der har været beruset inden for de seneste 30 dage er faldet fra 42 pct. i 1998 til seks pct. i 2018. Kendetegnende har været klare mål, som der er arbejdet efter både nationalt og lokalt, tilgængelige data, involvering af borgere, og at indsatserne har baseret sig på den bedste viden.
Samme mål på tværs
Når vi ser på tværs af de tre landes forskellige erfaringer med at styrke folkesundheden, er der efter vores mening nogle læringspunkter, der er værd at tage med.
For det første er der behov for, at loven sikrer, at både nationale og lokale myndigheder arbejder efter samme mål. Det kan både være i forhold til at sikre, at lokale indsatser for at reducere forbruget af tobak/nikotin og alkohol, støttes af statslig regulering. Erfaring fra bl.a. Island peger på, at der er behov for indsatser på begge niveauer. Men det kan også være at sikre, at der ikke er hindringer for at kommunerne i højere grad kan arbejde på tværs af forvaltninger, når de f.eks. arbejder med de sociale determinanter for sundheden.
For det andet er der behov for, at de mål man arbejder efter, også er de mest centrale. Det kan inden for folkesundhedsområdet være tobak/nikotin, alkohol og fysisk aktivitet, og hvis man ser på determinanterne for sundhed, kan der f.eks. peges på børns motoriske udvikling, sproglige færdigheder og deltagelse i fritidsaktiviteter. Det vigtige er, at man vælger nogle klare og centrale mål, som der kan arbejdes efter.
For det tredje er det væsentligt, at der er rum for lokal involvering i hvilke mål, der skal opstilles, at der lokalt kan suppleres med egne mål, og at der er en frihed til at tilpasse indsatserne, som skal være data- og vidensbaserede. Det skal være med til at sikre ejerskabet og prioriteringen lokalt, og det er vigtigt med lokal opfølgning.
For det fjerde er der behov for at sikre data til stat, sundhedsråd og kommuner, som de kan basere deres prioritering på. Her mangler der i dag i høj grad data på børn og unges sundhed og trivsel, ligesom der kan mangle data på den geografiske fordeling inden for kommunerne. Det vil bidrage til, at man lettere kan målrette sine indsatser.
For det femte skal der være fokus på at indsamle og formidle viden om virksomme indsatser både nationalt og lokalt. Det er noget der har været efterspurgt i alle tre lande, og som er lykkedes bedst i Island, som dog også har haft et mere fokuseret mål med deres indsats.
For det sjette vil vi anbefale, at implementeringen af folkesundhedsloven evalueres løbende, så der er mulighed for at lave de nødvendige tilpasninger.
