Hen over foråret har vi kunnet følge et sandt lærestykke i sygehusledelse. Det har ikke formet sig som en opbyggelig anvisning på, hvordan man driver og leder sygehusene. Det har i stedet budt på anskuelsesundervisning i, hvor meget der kan gå galt, når man som daglig ledelse arbejder på et felt, som er politiseret ud i hvert et hjørne af hospitalsdriften.
Lad os lige ridse forløbet op i hovedtræk. Det begyndte som bekendt med, at DR afslørede, at Mave-Tarm-Kirurgisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital (AUH) i 2022 og 2023 i ganske mange tilfælde ikke havde overholdt de lovfæstede frister for behandling af patienter med mave-tarmkræft. Det kom også frem, at patienterne ikke havde modtaget korrekt information om deres mulighed for og adgang til behandling på udenlandske hospitaler.
Længere henne i forløbet blev endnu et kapitel føjet til. Det viste sig nemlig, at whistleblower-indberetninger nok var nået frem til Region Midtjyllands administrative ledelse, men politikerne i regionsrådet og dets forretningsudvalg var ikke tilbørligt informeret om dem.
Det første var klart forkert, ja, i strid med lovgivningens regler. Det sidste kan diskuteres, for det er og bliver et spørgsmål om, hvordan man praktisk håndterer information af denne art, og ordningen var, kom det frem, under indkøring.
Det interessante i denne sammenhæng er ikke det konkrete forløb. Det er den reaktion, som det udløste, politisk og ledelsesmæssigt. Det fortæller mere end som så om de vilkår, hvorunder man bedriver offentlig ledelse og helt specielt sygehusledelse. Det sidste skal jeg vende tilbage til.
Et karakteristisk reaktionsmønster
Da DR’s afsløringer begyndte at rulle, udløste de et reaktionsmønster, som er gammelkendt. Der blev straks bebudet en undersøgelse, ligesom det meget hurtigt blev krævet ansvarsplacering. Da sagen var en sygehussag, blev den på stedet løftet op på landspolitisk plan, idet indenrigs- og sundhedsminister Sophie Løhde (V) sluttede sig til koret, der krævede undersøgelse og ansvarsplacering. Og jo før jo bedre.
Det gik også hurtigt. Allerede 30. april kunne regionen offentliggøre to rapporter. Den ene var en juridisk vurdering af forløbet foretaget af advokatfirmaet Poul Schmith (Kammeradvokaten), den anden en ledelsesmæssig vurdering udarbejdet af konsulentfirmaet Implement.
Advokatredegørelsen kortlægger med udgangspunkt i skriftligt materiale fra AUH og Region Midtjylland forløbet og giver således et troværdigt indblik i en kritisk proces. Konsulentrapporten bygger på udleveret materiale om Region Midtjyllands og AUH’s organisation, ledelses- og styringssystemer, som konsulenterne kobler sammen med anvisninger på, hvordan det efter deres vurdering bør være i den ideelle verden.
De to eksterne rapporter resulterede i snarrådig politisk handling. Regionens forretningsudvalg indstillede nemlig på stedet AUH’s administrative direktør og den ene af dets lægelige direktører til afskedigelse.
Det sluttede imidlertid ikke der. For da DR i sin glidende afdækning af sagen nåede frem til de to whistleblowerrapporter, blev den genåbnet og nu med fokus på regionsdirektøren. Forretningsudvalget konkluderede denne side af sagen med at tildele direktøren en næse samtidig med, at en strammere håndtering af whistleblower-indberetninger blev stillet i udsigt.
Så er der den landspolitiske side af sagen. Den er lige så vigtig og lige så lærerig. For en ting er, at sundhedsminister Sophie Løhde sporenstregs anmeldte sin og regeringens bevågenhed. En anden ting er, at regeringen også handlede overmåde hurtigt. Det skete i to trin:
- 23. marts 2023 bekendtgjorde Indenrigs- og Sundhedsministeriet en plan for genopretning af kræftområdet. Den omfatter Sundhedsstyrelsens gennemgang af kræftområdet, som skal være afsluttet inden sommerferien. Den omfatter også stærkere fokus på regeloverholdelse og indberetningspligt fra regionerne til Sundhedsministeriets styrelser og endelig etableringen af en politisk taskforce sammensat af partiernes sundhedsordførere. Den regionale kræftindsats er dermed løftet ind i Folketinget.
- Den blev to måneder senere fulgt op af regeringens lancering af en såkaldt Ny Sundhedspakke. Ny fordi den ligger i forlængelse af marts-initiativerne, og ny fordi den er lagt oven på regeringens såkaldte akutpakke fra slutningen af februar. Der er to væsentlige elementer i den nye sundhedspakke. Det ene er et bebudet varigt løft af bevillingerne til sundhedsområdet på fem mia. kr. om året, en styrkelse, som indledes i år med 100 mio. kr. og 300 mio. kr. i 2024. Det andet er udarbejdelsen af en Kræftplan V, som skal ajourføre de fire planer fra 00’erne og 10’erne. Centrale elementer i pakken er nedsættelsen af en tværregional enhed for behandling af livstruende sygdomme, der skal gennemføre monitorering, kapacitetstjek og stikprøver og en forstærket model for overvågning af de maksimale ventetider på kræftområdet.
Det slutter dog ikke der. Op til pinse indgik regeringen med Danske Regioner den årlige aftale om regionernes økonomi i 2024. Aftalen løfter regionernes nettodriftsudgifter på sundhedsområdet med 1.35 mia. kr., men forudsætter samtidig en reduktion af deres administrative udgifter med 277 mio. kr.
Og husk så endelig, at Lønstrukturkomiteen nedsat som politisk reaktion på sygeplejens problemer snart barsler med sin betænkning, at Robusthedskommissionen, som har samme politiske afsæt, snart kommer med sin betænkning, og at Sundhedsstrukturkommissionen, som er en udmøntning af regeringsgrundlaget, i 2024 vil tegne konturerne af fremtidens sundhedsvæsen op – sådan som dens medlemmer ser dem.
Som det er fremgået ovenfor, kan der politisk ske mangt og meget inden da.
Sygehusledelsens rammer
I en efterhånden lang årrække har ledelsen af sygehusene fungeret inden for ret stabile rammer. De bygger på en kombination af økonomisk rammestyring og decentral faglig ledelse. Samtidig er styringen og ledelsen af sygehusene organiseret på tre niveauer: Det regionale, sygehuset og det decentrale i afdelinger, afsnit og centre.
Logikken er ret simpel. Man har en politisk-administrativ ledelse på regionalt niveau og en integreret administrativ, læge- og sygeplejefaglig ledelse internt på sygehusene. Systemet giver budget-, behandlings- og effektivitetsansvar til såvel den integrerede administrativt-faglige hospitalsledelse som til den faglige ledelse på afdelingsniveau.
Det økonomisk-administrative ansvar er med frit-valgs-ordningerne også udstrakt til at gælde behandling på andre offentlige sygehuse, på privathospitaler og eventuel behandling på udenlandske sygehuse.
Det er på papiret et stærkt system. Det er en forudsætning for, at fagligt, effektivitetsmæssigt og økonomisk ansvar kan gå op i en højere enhed. Det er dog langt fra et perfekt system. Et sådant lader sig ikke konstruere. Der er især fire problemer.
Der er for det første problemer, som ledelsen på såvel hospitals- som afdelingsniveau selv har svært ved at gøre noget ved. Sygeplejerskemanglen, som i høj grad var og er kilden til problemerne med regeloverholdelsen på AUH’s mave-tarm-kirurgiske afdeling, og som alle andre sygehuse også har, lader sig ikke uden videre løse af de enkelte sygehuse.
For det andet opleves et budget og en normering altid som stram på driftsniveauet. Der er derfor et indbygget pres for større bevillinger og bedre normeringer, om ikke andet end som en form for akutindsats.
Det sætter hospitalsledelsen og regionens administrative og politiske ledelse under konstant pres. Systemet er fornuftigvis sådan indrettet, at det tilskynder dem til at fastholde, at budget er budget, og budgettet skal holdes. Bemærk her, at det har regionerne været rigtigt gode til. Det var også den linje, som hospitalsledelsen på AUH lagde i forhold til Mave-Tarm-Kirurgisk Afdeling.
Når den økonomiske og bemandingsmæssige ramme for det tredje på den måde presser, er der en anden udvej. Det er ’beggar-thy-neighbor’-strategien, hvor afdelinger og sygehuse, der føler sig presset på kapaciteten, forsøger at overvælte en del af patientbyrden på andre sygehuse i regionen. Det var ifølge advokatredegørelsen angiveligt en del af problemet på Mave-Tarm-Kirurgisk Afdeling, som måtte behandle patienter henvist fra andre sygehuse, selv om deres lidelser ikke forudsatte højt specialiseret indsats.
For det fjerde bygger det økonomiske og aktivitetsmæssige ledelses- og styringssystem, som siden 1980’erne er udviklet på sygehusene, på en antagelse om, at en høj grad af decentralisering alt andet lige fremmer både effektivitet og kvalitet. Denne forudsætning er imidlertid ikke længere opfyldt.
Sundhedssektoren og ikke mindst sygehusene er siden strukturreformen og de opfølgende reformer på sundhedsområdet i 00’erne, i stigende grad genstand for statslig planlægning, regulering og styring. Sundhedsloven, sundhedsvæsenets grundlov, indeholder knap 300 paragraffer, en lang række bemyndigelser, der er udmøntet i omkring 140 bekendtgørelser og mere end 100 cirkulærer og vejledninger. Denne regulering skal man sammenholde med fortidens sygehuslov, som i grove træk bestemte, at det var en regional opgave at eje og drive sygehuse under et vist fagligt og økonomisk tilsyn fra staten.
Den omfattende og tætte regulering indebærer imidlertid, at hospitalsledelserne og de faglige ledelser på behandlingsniveauet i meget høj grad må foretage administrativ sagsbehandling for at efterleve de procesforskrifter, som gælder for deres arbejde. Det tapper ressourcer, og det underminerer den skønsmagt, som er en af den decentrale ledelsesmodels forudsætninger. Både planen for genopretning af kræftområdet fra marts 2023 og den nye sundhedspakke fra maj 2023 trækker yderligere i den retning.
Ledelsens politisering
Ledelse og drift af sygehusene er for en første betragtning en forvaltnings- og sundhedsfaglig opgave. Politikerne kunne antages at have sluppet grebet, når de har defineret opgaverne, fastlagt strukturen og tildelt bevillingerne. Men sådan er det ikke.
Sygehusledelse er i praksis stærkt politisk inficeret. Det gælder for så vidt også offentlig ledelse på andre områder. Men sundhedspolitikken har nogle særlige karakteristika, som i særlig grad rammer sygehusledelsen. Det hænger sammen med områdets store politiske bevågenhed.
Over tid er det konstant et af de politikområder, som har størst vælgerbevågenhed og derfor også størst politiker- og partibevågenhed. Samtidig er sundhedspolitikken dynamisk på en måde, som man ikke ser inden for andre felter af velfærdsservice. Den lægevidenskabelige udvikling gør, at grænserne for, hvad man kan behandle, hele tiden flytter sig, og det skaber et pres på sygehusene og specielt de højt specialiserede enheder. Det er også en facet af kræftsagen fra Aarhus.
Endelig er sygehusene ekstremt store organisationer med en fint grenet faglig specialisering, der udvider behandlingsmulighederne, men samtidig stiller store krav til drift og koordination, hvis man skal undgå flaskehalse og problemer i samspillet mellem sundhedspersonalet og patienterne.
Det er alt sammen forhold, som gør, at sygehusdriften nyder konstant politisk bevågenhed. Fejl og mangler, inkl. skøn, som efterfølgende lader sig anfægte, bliver til enkeltsager, som i et samspil mellem medier og politikere bliver løftet op på det politiske niveau med krav om granskninger, og i samme åndedrag om, at nu må fars hammer placere et ansvar. Far er i den sammenhæng politikerne i regionsrådene og i høj grad også landspolitikerne med den til hver en siddende regering og sundhedsminister i toppen. Men hvem skal have ansvaret, og hvori består sanktionen?
Den britiske forvaltningsforsker Christopher Hood har skrevet en tankevækkende og skarp analyse af den problemstilling, hvor han med drivende sarkasme sondrer mellem »the top bananas« (det er politikerne og andre i hierarkiets top), frontlinjens folk (det er læger, sygeplejersker og andre af velfærdsstatens funktionærer, og så bøffen i burgeren (det er de administrative ledere presset ind i hierarkiets midte).
Hans påstand er, at det er de sidste, det vil i denne sammenhæng sige den forvaltnings- og sundhedsfaglige ledelse på sygehusene, der får tildelt ansvaret, når en sag dukker op, f.eks. gennem en medieafsløring. De er udsatte, fordi topledelsen har let ved at ramme dem med synlige og målrettede sanktioner, der viser, at de er beredte på at rydde op, og fordi frontlinjens medarbejdere og deres organisationer har let ved at forme strategier, der gør dem selv til systemets ofre snarere end medansvarlige.
REFERENCER
- Jørgen Grønnegård Christensen og Peter Bjerre Mortensen (2016). I politikkens vold. Offentlige lederes vilkår og muligheder. København: Jurist- og Økonomforbundets Forlag.
- Christopher Hood (2011). The Blame Game. Spin, Bureaucracy, and Self-Preservation in Government. Oxford: Princeton University Press.
