Vi hører dagligt om og oplever udfordringer i det danske sundhedsvæsen. Der er stigende efterspørgsel på sundhedsydelser som følge af flere ældre, kronisk syge, nye behandlinger og ny dyr medicin som presser udgifterne i sundhedsvæsenet og øger ventelisterne. Politikere kalder på akutpakker, øget løn til udvalgte personalegrupper og gennemgribende reformer, der »en gang for alle« skal rette op på problemerne.
I dette scenarie kan det ind imellem være nyttigt at tage et helikopterperspektiv og kigge på problemerne i en global og europæisk sammenhæng. Er udfordringerne i Danmark unikke eller er det de samme udfordringer som andre lande ser ind i? Hvordan præsterer det danske sundhedsvæsen i forhold til andre? Er der brug for flere ressourcer, når vi sammenligner med andre lande, eller er det snarere prioritering af disse, der er nødvendigt?
Jeg har som læge arbejdet med global sundhed det meste af min karriere, den største del som ansat i WHO i hovedkvarteret i Geneve, i den europæiske region og i Afrika. Dette har medført utallige missioner til lande i hele verden, hvor jeg har været med til at rådgive sundhedsministerier baseret på regionale og globale erfaringer og perspektiver.
Jeg har aldrig fået mulighed for en sådan mission til Danmark, men tænker at det kunne være interessant. Ikke at rådgive, men at forsøge at give nogle globale perspektiver på nogle af de områder, der fylder i den hjemlige debat.
Danmark er rigtig godt med
Behovet for ressourcer til sundhedsvæsenet er i princippet uendeligt. Med nye behandlingsmetoder og medicin og krav om korte ventelister og behandlingstid er sundhedsudgifterne steget både nominelt og procentuelt i forhold til bruttonationalproduktet i stort set alle EU-lande set over en årrække.
I Danmark er sundhedsudgifterne øget med 22,8 pct. i perioden 2012-2020, hvilket langtfra er blandt de største stigninger i EU. I Tyskland, Belgien, Irland og Luxembourg har stigningerne været mere end dobbelt så store. Danmark er dog stadig i top-5 i EU målt på sundhedsudgifter per indbygger med en årlig udgift på knap 4.000 euro (ca. 30.000 kr.).
Udgifterne som procent af bruttonationalproduktet er i perioden 2000-2019 steget fra ca. 8 pct. til 10 pct. – et niveau på linje med EU-gennemsnittet og med en stigende tendens, som også ses i de fleste andre EU-lande.
Mængden af ressourcer til sundhed er vigtig, men lige så væsentligt er fordelingen og i hvor høj grad, de kommer flest muligt til gode. Det klassiske eksempel er USA, der bruger knap 17 pct. af sit bruttonationalprodukt på sundhed, samtidig med at en stor del af befolkningen ikke har adgang til basale sundhedsydelser.
I den seneste EU-undersøgelse fra 2019 vedrørende indkomstforhold og levevilkår fremgår det, at uopfyldte behov for sundhedsydelser, med undtagelse af tandpleje, er lavt i Danmark, svarende til godt en pct. blandt højindkomstgrupper og tre pct. blandt folk med lavere indkomster. Egenbetalingen er tilsvarende lav på omkring 14 pct., lidt under EU-gennemsnittet og går primært til medicin og tandpleje.
Ovenstående er ikke et argument imod flere ressourcer til sundhedsvæsenet, men blot en konstatering af, at Danmark er rigtig godt med sammenlignet med andre EU-lande, og at årsagerne til udfordringerne måske ikke primært skal ses som mangel på ressourcer, men også hvordan vi bruger dem. Det sidste kommer jeg ind på lidt senere.
Flere læger og sygeplejersker end EU-snittet
Globalt – specielt i lav-og mellemindkomstlande – er mangel på sundhedspersonale kritisk for mange sundhedssystemer, og i en rapport fra 2021 vurderer WHO, at verden i 2030 vil mangle 15 mio. sundhedsprofessionelle.
Årsagerne er mange, deriblandt generelt dårlige arbejdsforhold med ringe løn, stort ansvar og krævende arbejdstider. Dette medfører, at mange sundhedsarbejdere er svære at fastholde i sektoren eller migrerer, specielt fra lav-og mellemindkomstlande til højindkomstlande. Der er godt 2.000 læger i Danmark med udenlandsk uddannelse, svarende til ca. 10 pct. af den samlede lægearbejdsstyrke.
På trods af denne nettotilgang er mangel på sundhedspersonale, herunder læger og sygeplejersker, et stadig tilbagevendende tema. Men hvor galt står det egentlig til?
Antallet af læger er 4,2 pr. 1.000 indbyggere og sygeplejersker 10,1 pr. 1.000 indbyggere i Danmark. Dette er højere end EU-gennemsnittet for begge faggrupper og ligger på nogenlunde samme niveau som for eksempel i Sverige og Tyskland. Danmark har dog betydeligt færre speciallæger relativt set end de fleste EU lande og en tilsvarende større andel af ikke-speciallæger. Dette skyldes formentlig den længere uddannelsestid.
Der er utvivlsomt brug for flere læger, sygeplejersker og andet sundhedspersonale i det danske sundhedsvæsen, men ser man på det nuværende antal i et internationalt perspektiv, skal løsningerne måske i lige så høj grad findes i omfordeling af arbejdsopgaver, mere effektive arbejdsgange og uddannelsesforløb og en bedre geografisk fordeling af arbejdsstyrken.
Kort, dansk ventetid til tre undersøgelser
Længden af ventelister bliver ofte brugt som et udtryk for sundhedsvæsenets ydeevne og kapacitet. Covid-19-pandemien bidrog til at øge ventetiden på hospitalsbehandling i stort set alle lande i verden. Selvom Danmark var bedre til at afbøde virkningerne for patienter, der ikke havde Covid-19 end de fleste andre, er der stadig eftervirkninger, der giver længere ventetider. Udgangspunktet for Danmark er dog bedre end for de fleste andre lande.
OECD publicerede i 2022 ventetider for en række lande i 2019 og 2020 for tre »high-volume« elektive, kirurgiske procedurer: Grå stær-operation, knæalloplastik og hoftealloplastik. Danmark ligger placeret i top-3 i forhold til laveste ventetider fra specialistundersøgelse til operation for alle tre procedurer.
Med hensyn til produktivitet (antal knæ – og hofteoperationer per indbygger udført på offentlige hospitaler) ligger Danmark også i top og oplevede kun et mindre fald i 2020 i modsætning til de fleste andre EU-lande. Dette er ikke sagt for at forklejne de aktuelle problemer med øgede ventetider, og den enkelte patient får det ikke bedre af at vide, at det er værre i andre lande.
Det er klart at der er brug for ekstraordinære tiltag, men det er vigtigt sætte de aktuelle problemer i perspektiv. Danmark er muligvis et af de lande med det bedste udgangspunkt og de bedste muligheder for at løse udfordringerne.
Vores levetid er ikke prangende
Et af de vigtigste formål med sundhedsvæsenet er at forbedre og vedligeholde danskernes sundhed. Et groft mål for dette er forventet levealder. I 2020 var den forventede levetid ved fødslen i Danmark 81,6 år — et år højere end EU-gennemsnittet, men lavere end i de andre nordiske og mange vesteuropæiske lande. Det er også værd at notere, at danskernes forventede levetid lå helt nede på en 20. plads blandt EU-landene inden Covid-19, men rykkede frem til en 12. plads i 2020, udelukkende på grund af faldende levealder i de fleste øvrige lande under pandemien. Men alt i alt ikke ligefrem pralende resultater på dette område.
Kronisk obstruktiv lungesygdom (kol), lungekræft, iskæmisk hjertesygdom og slagtilfælde tegner sig for mere end en fjerdedel af alle dødsfald. Interessant er det at kigge på aldersstandardiseret præmatur mortalitet (under 75 år) for sygdomme som primært kan forebygges (lungekræft, alkoholrelaterede dødsfald og kroniske sygdomme i de nedre luftveje) sammenlignet med dødeligheden af årsager, der anses for at kunne behandles gennem rettidig og effektiv sundhedsindsats såsom tyktarmskræft, brystkræft og iskæmisk hjertesygdom (tælles med i begge kategorier). Mortaliteten er betydeligt lavere og langt under EU-gennemsnittet for sidstnævnte kategori, hvorimod dødelighed af forebyggelige årsager er betydeligt højere og kun lige under EU-gennemsnittet.
Antallet af forebyggelige dødsfald faldt med 17 pct. mellem 2011 og 2018, mens andelen af dødsfald mere afhængige af behandling faldt med 20 pct. i samme periode – ca. dobbelt så meget som EU-gennemsnittet (11 pct.). Tallene kunne indikere, at det danske sundhedssystems evne til at levere effektiv og rettidig behandling er relativt god, hvorimod indsatsen på de offentlige sundheds- og forebyggelsespolitikker synes at lade en del tilbage.
En pæn placering fritager os ikke for pres
Sammenfattende må man konkludere, at det danske sundhedsvæsen på mange vigtige parametre klarer sig godt set i et globalt og europæisk perspektiv. Vi er blandt de lande i EU og globalt med det højeste sundhedsbudget per indbygger, dækning af sundhedsydelser er høj med relativt lille forskel på rig og fattig, egenbetaling af sundhedsydelser er relativt lav med loft for maksimalt beløb, antal af læger og sygeplejersker per indbygger ligger i den højere ende, ventetider på behandling er lav og produktiviteten og effektiviteten af behandlinger er høj.
På trods af dette er og vil sundhedsvæsenet fortsat være under pres. Mens eftervirkningerne af Covid 19-pandemien formentlig aftager over tid, vil nye behandlingsmuligheder, ny dyr medicin og en fortsat aldrende befolkning fortsætte med at være et grundvilkår, der udfordrer sundhedsvæsenet. Det stigende antal kronisk syge hænger til en vis grad sammen med ændringer i demografien, men er dog påvirkeligt af tiltag inden for forebyggelse.
I dette scenarie er det nødvendigt, at ressourcer og arbejdskraft bliver brugt på den mest effektive måde. I stedet for enkeltstående løsninger, så som mål for antal personer i enkelte faggrupper og lønforhold er der brug for prioriteringer. Det nyligt nedsatte Prioriteringsråd for sundhedssektoren er et vigtigt initiativ rettet mod de aktuelle udfordringer i form af øgede arbejdsopgaver og effektiv brug af arbejdskraften. Dets brede sammensætning giver også mulighed for at komme med bud på overordnede prioriteringer, herunder forebyggelsesdelen. Det synes absolut nødvendigt, hvis resultaterne skal matche investeringerne.
Kilder:
- Health at a Glance: Europe 2022: State of Health in the EU Cycle:
https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-europe-2022_507433b0-en - State of health in Denmark:
https://health.ec.europa.eu/system/files/2022-01/2021_chp_da_danish.pdf - OECD Health Statistics 2022:
https://www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm