Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet

Brian Brøndum Møller skriver dette indlæg på vegne af Sundhedsworkshoppen.

Hvad er et godt liv? For hvem? Og hvordan skaber man det? Er det noget man selv skal sørge for, eller kan man få hjælp? Er det noget, man skal hjælpe andre med at få, og er det vejen til selv at få et godt liv? Kan man tale om medfølelse, medmenneskelighed og ligefrem kærlighed, eller bliver dét for meget? For blødt? Eller er det netop medfølelse, medmenneskeligheden og kærligheden, der gør det levede liv hårdt, hvis det ikke er der?

Hvordan kan vi lave en ny struktur og et nyt indhold – et springbræt – for sundhedsvæsnets udvikling, hvis vi ikke kan svare på spørgsmålene ovenfor? Hvis vi ikke helt deler drømmene, men springer over i det instrumentelle og standardiserede ud fra et samfundsperspektiv, hvor begrænsede ressourcer skal fordeles? Hvor vi taler om udfordringerne og midlerne – personale, teknologi, penge, styring, lovgivning, organisering – men ikke om målene på mere basalt niveau. Hvor vi taler om sundhed som noget biomedicinsk frem for noget både fysisk, psykisk og socialt. Hvor vi gang på gang kun tager fat i den ene flig af det gode og levede liv f.eks. ligheden, friheden, nærheden, værdigheden, trygheden eller sundheden. Alt efter dagsformen og de højeste stemmer. 

Og i vores søgen efter den bedste eller den næste struktur, får vi så sat fokus på, hvordan vi bedst behandler og undgår sygdom eller stiller vi spørgsmål om, hvordan vi hjælper hinanden til at leve og opleve et liv, der er sundt og godt? Eller i det mindste et bedre liv? Hvordan vi skaber livsbefordrende muligheder?

Vi kommer nemt til at starte et godt stykke oppe ad behovspyramiderne i forståelsen af, at vi er et rigt, sundt og lykkeligt samfund, hvor det handler om konstant at forfine behov og bygge ovenpå. Indfrielsen af behov bliver endeløs og ikke mindst determinerende for det enkelte menneske og samfundet i sin helhed.

Vores erfaringer er, at mennesker – syge som raske – er afhængige af samhørighed og medfølelse. Og at det er denne forbundethed, der regulerer behovene. Relationerne er vores naturlige miljø som mennesker. At være noget sammen med andre, noget for andre, der samtidig også motiverer den enkelte til at tage vare på sig selv. Det er indholdet af det, vi gør, eller måden vi gør det på, som vi mener er afgørende for resultatet. Til det skal vi skabe strukturer, der endnu bedre understøtter et bedre liv og et bedre sundhedsvæsen. Selvfølgelig med vores samlede faglighed og medmenneskelighed i ryggen.

Stafetløb og serviceforringelser

I sundhedsvæsnet var det på et tidspunkt moderne at snakke om patientforløbet som en stafet. I stafettankegangen er mennesket med behov for hjælp depechen, og de sundhedsprofessionelle er stafetløbere, der skal give depechen videre til næste sprint, vel at mærke uden at tabe depechen.

Problemet med metaforen er, at mennesket i midten – depechen – bliver både tingsliggjort og til dels umyndiggjort. Uden ressourcer, uden kompetencer, uden vilje, uden håb, uden autonomi. Der mangler dermed noget af det vigtigste: relationerne og det relationelle rum.

Mellemmenneskeligheden, som både den enkelte selv og hjælperne omkring skal bruge i processen for at befordre et bedre liv. Og det hele foregår i øvrigt i høj hastighed, som er svær at holde til i længden for både den, der får hjælp, og de der hjælper. Hverken metaforen eller praksis lyder særlig attraktiv, men indenfor sundheds- og ældreområdet er der dagligt eksempler på forløb, der netop opleves som en stafet, hvor tiden tæller hurtigt og mest. 

Der findes masser af eksempler på, at alle vi potentielle partnere – der kan hjælpe mennesker til et bedre liv – rækker ind mod hinanden og samtidig ud til dem, vi er der for, på deres præmisser. At vi får hjulpet mennesker med brug for hjælp godt ind og bedre ud af institutionerne. At vi kommer ind i deres hjem eller nærmiljø. Enten virtuelt eller i levende live. Forskellige transportordninger, kørende teams, satellitfunktioner, virtuelle møder, indlæggelser i hjemmet, tidlige hjemmeophold, brobygger- og koordinerende funktioner, gensidig oplæring af personale, superviserende funktioner mm.

Men der findes hvert år også eksempler på, at ideerne ikke bliver til noget eller ordninger nedlægges igen, enten fordi de kun var midlertidigt finansierede eller fordi den årlige økonomiske omstilling kræver, at noget fjernes igen. Så er energien spildt og motivationen faldende. Når udredningen og behandlingen ikke kan reduceres, så falder blikket altid på såkaldte service-forringelser, hvor nærheden, trygheden, samhørigheden og ligheden får et skub den forkerte vej igen. Man kan for eksempel høre argumenterne:

• Vi har desværre ikke tid til at lave den grundige gennemgang af medicinlisten hos den 80-årige med flere sygdomme og mange forløb bag sig. Vi afstemmer kun listen i forhold til de nye præparater i den aktuelle behandling.
• Vi kan kun uddanne dem, vi er normeret til. Vi kan ikke også uddanne samarbejdspartnere, der ellers også har behov for specialiseret viden.
• Vi kan desværre ikke tilbyde den lokale blodprøvetagning eller det lokale røntgenbillede, men vi har et tilbud lidt længere væk. Hvis du ikke kan køre bil og pårørende ikke kan hjælpe, må du tage dagrejsen via tre forskellige busser.
• Vi har ikke overskud til at deltage i den tværfaglige konference.
• Vagtlægen er kommet lidt længere væk, fordi vi har måttet centralisere ressourcerne.
• Vi har nedlagt sansehaven, fordi vi nu har en gartner i stedet for to.
• Lederen af lokalområdets ældrepleje har nu 80 medarbejdere i reference, og medarbejderne har fået lidt mindre tid til hvert besøg. Vi har derfor reduceret i den personlige pleje, men vi når stadig det fysisk set livsnødvendige.
• Brobyggersygeplejerskerne og socialrådgiverne, der koordinerede mellem kommune, hospital og praksis, måtte vi desværre fjerne igen.
• Og så videre.

Ordet serviceforringelser lyder umiddelbart uskyldigt, men den nedsatte service har det med at fjerne det, der skaber en grundlæggende sammenhæng i både det enkelte forløb og institutionerne imellem. Det er ligesom mængdelæren fra skolens matematiktimer, hvor fællesmængden bliver mindre og mindre. 

Serviceforringelserne fjerner ofte det, der ikke nødvendigvis kan måles direkte på en etårig indsats og gør indhug i de tidlige, forebyggende, omsorgsgivende, ikke-akutte initiativer. Forringelserne øger afstanden både mellem sundhedsvæsnets partnere, mellem mennesker med brug for hjælp og muligheden for at få hjælp, og mellem dem der har, og dem der ikke har så mange muligheder i livet. Årlige serviceforringelser gør i sidste ende vores væsen dyrere og dårligere på grund af en fragmentering af sammenhængene.

De forbedringer, der kan nå at vise økonomisk og kvalitativ værdi inden for et budgetår eller som lykkes via en investering af en vis mængde fritid fra ildsjæle, har det med at bestå. Men vi må kunne lave en anden struktur og kultur, der fremmer de kollektive indsatser for at gøre det åbenlyst rigtige for dem, vi er der for, og for dem som skal være noget for andre.

Et andet udgangspunkt: Den personlige landsby

Det kræver en landsby at opfostre et barn, siger et ordsprog, der angiveligt kan spores til afrikanske kulturer. Og lige som når det lykkes nærområdets fællesskaber (familie, venner, venners familie, naboer, skole, fritidsklubber osv.) at støtte det enkelte barn i en sund udvikling, så har mennesker i alle aldre behov for et fællesskab eller et menneskeligt stillads omkring sig, særligt når livet er svært og sygdomme melder sig.

Vi tvivler på, at man vil opleve det som en god afslutning på livet at komme ensomt, men velmedicineret og velhydreret herfra. Tilsvarende tænker vi heller ikke det opleves som et godt liv, hvis man er behandlet for sin hjertesygdom, men hjertet i overført betydning er holdt op med at slå, f.eks. grundet efterfølgende depression eller ensomhed^[1]. Så er overdødeligheden i øvrigt høj, hvilket der er evidens for. Eller hvis man står klar og skraber i startboksen af hele sit hjerte for at få det opereret og komme retur på sit arbejde. Så betyder det en verden til forskel, når man oplever et rettidigt, kompetent og medmenneskeligt forløb med en ubrudt kæde af hjælpere omkring uden bureaukratiske og ressourcemæssige benspænd.

Vi vil opfordre til, at den nødvendige omstilling af sundhedsvæsnet med tilhørende strukturmodeller ikke starter ved fordelingen af magten og æren i en hierarkisk oppefra-og-ned-tænkning. 

Hjælpsomme strukturer i fremtidens sundhedsvæsen handler efter vores mening heller ikke så meget om at kunne tælle til et antal kommuner eller regioner, selvom den del af strukturen også vil have betydning som baggrundstæppe. 

Det handler heller ikke om at definere folk ved deres sygdomme, som eksempelvis autister, diabetikere, deprimerede, multimorbide eller demente. Eller sætte de korrekte institutionsprædikater på som patienter, pårørende, borgere, klienter mm. Om de er jeres eller vores.

Vi vil opfordre til, at omstillingen tager udgangspunkt i starten af værdikæden, det vil sige det enkelte menneske og dermed også det enkelte menneskes håb, mod, vilje, kompetencer, ressourcer og brug for hjælp til et bedre liv. Det er mødre, fædre, børn, søskende, bedsteforældre, gode venner og gode kolleger. Det er nogen vi kender, nogen vi holder af og vil det bedste. Det er mennesker med forskellige behov i forskellige faser af livet. Hvis vi vil det hele menneske – og ikke blot behandle en samling kropsdele, psykiske fragmenter eller tilstande – så lad det gennemsyre strukturerne og incitamenterne. 

Lad os vise, hvordan vi kan supplere det enkelte menneskes ‘personlige landsby’ ud fra behovet. Et fællesskab eller et hold, der kan tilpasses undervejs, som motiverer den, der er i centrum til at kunne og ville mere selv. 

For de mange, der ikke har nære relationer omkring sig i det daglige, så har vi en særlig opgave med at bygge et menneskeligt stillads op. På tværs af civilsamfundets væresteder, foreninger og NGO’er, det private erhvervslivs aktører og leverandører og med de offentlige sociale, sundheds- og uddannelsesinstitutioners fulde kompetence. 

Så vil der samtidig være stor sandsynlighed for, at vi støtter ønsket om lighed, frihed, retfærdighed, tapperhed, samhørighed, nærhed, opmærksomhed, værdighed, tryghed, medmenneskelighed og sundhed.

Vi mener, det giver mening, og vi ser også, at det kan betale sig, både regnet på små og store regnestokke. For eksempel vil en mere præcis, tidlig, velkoordineret indsats på tværs af offentlige, private og civile organisationer i en række forløb kunne medføre mindre medicinforbrug, færre bivirkninger, færre indlæggelsesdage, mindre pleje i hjemmet, mindre administration, mere arbejdskraftværdi. Men det vil kræve tålmodighed med indsatserne længere end et budgetår, og at man ikke på forhånd klipper værdien af indsatserne i institutionernes årlige driftsbudgetter.

Konkrete anbefalinger til struktur

Konkret lægger vi tre hovedperspektiver i vores anbefalinger: 1) Strukturer, der skal fastholdes og styrkes 2) Strukturer, der skal skabes 3) Strukturer, der skal fjernes. Vi mener at det er nødvendigt at arbejde med alle tre perspektiver samtidig, da de supplerer hinanden:

1) Strukturer, der skal fastholdes og styrkes: Vi har brugt mange år på at udvikle vores nuværende strukturer i sundhedsvæsnet og meget fungerer godt. Vi har stærke monofagligheder, støttet af højkompetente forsknings- og uddannelsesinstitutioner. Vi har også længe arbejdet i tværfaglige teamstrukturer, primært inden for de enkelte institutioner og sektorer, men i de senere år har nye teamdannelser på tværs af de traditionelle grænser og fag vundet frem.

Den landsdækkende ordning med plejehjemslæger^[2] er et nyligt, vellykket eksempel på styrket samarbejde mellem almen praksis og den kommunale hjemmepleje. Andre eksempler på organisering hen over midten er sundhedsklyngerne og de tværfaglige rehabiliteringsteams, og tilgangen kan udvides og operationaliseres yderligere.

 Lad for eksempel de praktiserende lægers klynger åbne op for deltagelse af repræsentanter fra områdets hjemmesygepleje og daglige samarbejdspartnere fra hospitaler og praktiserende speciallæger.

Vi skal fortsat huske at anerkende alt det værdifulde i det vi har opbygget, og ikke underminere det ved at flytte opmærksomhed og økonomi ensidigt til nyopståede strukturer i rummene mellem organisationerne. Det skal være både og.

2) Strukturer, der skal skabes: Fællesmængderne og relationerne mellem institutionerne og civilsamfundet skal øges. Det skal være nemt og kunne betale sig at bøje sig ind mod hinanden, dele viden og skabe den næste, fælles og blivende løsning. 

For eksempel har vi fortsat mørketal på en række områder, hvor flere forventeligt kunne få gavn af behandling tidligere i forløbet. Det kunne eksempelvis være søvnapnø, der ubehandlet over længere tid kan øge risikoen for blodprop i hjernen og hjertet. Det kunne være et tættere samarbejde mellem psykiatri, familie og civilsamfund for at sikre netværk og fællesskab omkring mennesker med psykisk sygdom. 

Koalitionerne, der fremadrettet skal skabe nye fællesmængder mellem de nuværende enheder, skal have både beslutningskraft og økonomisk kraft. Institutionerne skal kunne kaste sig uforbeholdent ind i samarbejdet, uden hele tiden at skulle kigge sig over skulderen af frygt for at miste fundamentet undervejs. Det er nødvendigt med økonomisk og politisk frirum i en overgangsfase, hvor de nye arbejdsgange og relationer kan få lov til at forankre sig og institutionerne sideløbende kan transformere sig.

Desuden vil vi foreslå en udvidelse af sundhedsstrukturen, så den i højere grad fletter sig sammen med og benytter øvrig struktur, der understøtter det gode levede liv. Sundhedshusene er gode eksempler på at samle sundhedsrelaterede partnere i samme bygning forankret i lokalsamfundet.

Men sundhed kan efter vores mening også samtænkes med kultur- og forsamlingshuse, stationer, biblioteker, væresteder mm., så flere aktører kan støtte op i koordinerede tilbud af sundhedsydelser, fællesskaber og aktiviteter, og der eksempelvis kan laves mere smidige løsninger for transport og udlevering af udstyr og hjælpemidler^[3].

Der er også behov for en anden slags frirum: at kunne drikke en kop kaffe sammen som symbol på det medmenneskelige møde og en simpel medicin mod fremmedgjorthed. Det kunne være en kop kaffe med tryghed og fortrolighed i centrum, eventuelt i den enkeltes eget miljø, for at høre hvad der egentlig er brug for af tilbud og støtte, frem for kun hvad retningslinjen fortæller. Det kunne være en kop kaffe med de pårørende for at høre, i hvilken grad de reelt kan indgå i forløbet. 

Det kan samtidig være afgørende for, at de pårørende ikke går hen og bliver semiprofessionelle eller den næste patient på grund af overbelastning. I det hele taget kunne man mødes over kaffen med medlemmerne af den personlige landsby for at aftale, hvordan kompetencerne bedst sættes i spil i det enkelte forløb. 

Det sker allerede flere steder, men der skal mere opbakning til. Og det kræver, at der igen bliver lagt buffertid ind i den kliniske arbejdsdag i alle lejre, så der bliver bedre plads til såvel kaffen som til det uforudsete og et opmærksomt blik på det hele menneske i relation.

Vi mener også, at det hele, levede liv skal gennemsyre specialeplanen. Specialeplanen har medvirket til at sikre høj kvalitet i det specialiserede sundhedsvæsen og har samtidig medvirket til centralisering af udredning og behandling på en række områder. 

Med den næste specialeplan er der en anledning og en vigtig opgave i at få skabt en mere balanceret vægtning. I den ene vægtskål ligger fagligheden/robustheden i kompetencen og anvendelsen af den fulde kapacitet i sundhedsvæsenet. I den anden vægtskål ligger alle de menneskelige aspekter nævnt ovenfor. Specialeplanen kan dermed også blive en eksponent for sundhedsplanlægning, der flytter fokus fra skellene mellem specialiseret og alment over til fokus på, hvordan det kan planlægges, så det samlede tilbud passer bedre til den enkeltes levede liv.

Vi har efterhånden veje til at sikre høj kompetence via virtuelle løsninger, så sundhedsfaglige alment kompetente forposter kan håndtere meget i nærmiljøet, med specialkompetencer i ryggen enten via virtuel rådgivning eller som udkørende hold. 

Eller det kan ske ved fastholdelse af specialkompetencer i nærmiljøet gennem stærkere faglige fællesskaber, f.eks. delestillinger, og kontinuerlig kompetenceudvikling lokalt. Det har betydning for blandt andet den lige og frie adgang, nærheden og trygheden samt nogle af de demografiske udfordringer med at tiltrække indbyggere og virksomheder til landdistrikterne.

3) Strukturer, der skal fjernes: Vi skal have fjernet flere af skotterne mellem organisationerne. De bor både i kultur og struktur. Det kunne for eksempel være overgangen mellem den specialiserede og den almene genoptræningsplan, der gerne skulle opleves som glidende. 

Det kunne være de juridiske og tekniske grænser for, hvordan viden om det enkelte menneske i et forløb kan vandre med digitalt.  Der har længe været arbejdet på, at en kommende mors vandrejournal kan gøres fuldt digital, så den følger hende over alle institutionelle grænser. Det mener vi er en vigtig forudsætning i alle forløb, så viden vandrer i realtid og digitalt med det enkelte menneske som funktionsniveau og tilstand udvikler sig.

Det har betydning for samarbejdet, for at reducere administrative arbejdsgange og for opbygningen af det menneskelige stillads undervejs. Det vil kræve både IT- og juridiske strukturer at få løsningen på plads, men det har omvendt stort potentiale.

Ideer til supplerende indsatser

For at understøtte tilgangen om at opbygge de personlige landsbyer og stilladser, ser vi desuden et behov for at opbygge yderligere kompetence i at arbejde på tværs. Flere indsatser er allerede i gang og andre indsatser har været på tegnebrættet uden endnu at være realiseret.

Det kunne være interessant at genoplive ideen om en velfærdsværnepligt^[4], så flere får snuset til velfærdsområdet, samtidig med at man leverer en arbejdskraft – dette som et supplement til den militære værnepligt. 

Og når så flere unge mennesker har fået vakt interessen og vælger at uddanne sig inden for velfærdsområderne, kan de samtidig tilbydes muligheden for eksempelvis at være frivillig patientstøtte eller studiejobs uden for eget fag. Begge dele vil give et bredere perspektiv og en mere samlet forståelse. 

Tilsvarende kan tilbuddene til allerede uddannede medarbejdere på velfærdsområdet struktureres yderligere om tværgående teams, hvor teamet eksempelvis både kan inkludere deltagere fra offentlige organisationer, civilsamfundet og private aktører – i udgangspunktet alle potentielle partnere i stilladset. 

Principperne fra mesterlære vil i mange situationer kunne finde anvendelse her med tværfagligt fortegn. Det er afgørende, at man ikke står alene med de svære beslutninger, men at der tværtimod er fælles refleksion i handling til forskel fra udarbejdelse af flere skriftlige procedurer eller mødeafholdelse væk fra den kliniske situation. Det er begge dele elementer, som vi mener bør minimeres.

Tankerne ovenfor kan forståeligt nok udfordre de skarpe faggrænser, den faglige stolthed og den psykologiske tryghed i nuværende jobfunktion. Er der fortsat arbejde til mig? Kan jeg finde ud af det hvis opgave- og faglig sammensætning skifter? Mister jeg alle mine nuværende kolleger, fordi vi skal i nye fællesskaber? 

Set ud fra demografien de kommende år, så burde der være arbejde nok at få inden for velfærdsområdet til alle, der vil være med på rimelige vilkår og med fokus på det fælles bedste. Der er samtidig behov for, at alle parter inklusive faglige organisationer indgår i dialogen om at skabe strukturer i fremtiden, hvor grænserne gentænkes for eksempel mellem det frivillige og det professionelle, mellem arbejdet på institutionens matrikel og ‘i marken’, mellem overenskomsterne i en den ene og i den anden organisation.

Uanset hvordan det nye strikkes sammen, kræver det god, nærværende ledelse, både af os selv hver især og af hinanden. Det kræver ledere og ledelsessystemer, der taler hinanden op og udskifter den usunde konkurrence med engagement i fælles løsninger. 

Det kræver ledere, der sætter sig i hinandens sted og ledere, der bliver klædt kompetencemæssigt på til at bygge menneskelige stilladser og nye fællesskaber.

Og med et godt dansk udtryk kræver det ledelse med compassion eller ledelse med medfølelse. Kærlighed er svær at give på recept, men medfølelse og medmenneskelighed er absolut inden for skiven, hvis ikke i centrum. 

Ledelse med compassion er nært beslægtet med omsorgstænkningen og står i direkte modsætning til management by fear. Ledelse med compassion kan både måles på de traditionelle bundlinjer (kvalitet, kvantitet, ressourceforbrug) og på de mere normative. 

Compassion kan i en travl hverdag måske opleves som en ressourcekrævende omvej, både i kontakten med mennesker, der har brug for hjælp, og i kontakten med medarbejdere, der skal ledes. Vi oplever tværtimod, at den medfølende tilgang er vigtig for den kliniske beslutningstagning og en genvej til: høj patienttilfredshed frem for klager, arbejdsglæde fremfor væring, trivsel frem for stress, nærvær frem for fravær, gnist frem for udbrændthed og menneskelighed frem for forråelse. Vi mener samtidig at tilgangen vil øge effektiviteten, så velfærdsområdets personalesessourcer vil række langt trods den voksende efterspørgsel af velfærdsydelser de kommende år.

Ledelse med compassion er ikke struktur i sig selv, men vi ser det som afgørende for, hvordan strukturerne bringes i anvendelse, uanset hvordan det strukturelle landskab udformes. Det skal omtales og efterspørges på alle niveauer i sundhedsvæsenet og af styrelserne, der fører tilsyn. 

Vi er helt enige i, at en strukturel og kulturel omstilling af såvel vores sundhedsvæsen som vores velfærdssamfund er nødvendig. Vi tror på, at tilpassede og udviklede strukturer kan blive yderst hjælpsomme, særligt hvis rejsen til fremtiden starter ved den enkelte, i fællesskaberne og ved drømmene om et bedre liv. Det vil vi med fortsat compassion arbejde på at skabe for andre hver dag – vi er allerede i gang.

REFERENCER

---

^[1] Se f.eks.: https://dagensmedicin.dk/depression-efter-ballonudvidelse-varsler-om-oeget-risiko-for-at-doe/ eller https://ugeskriftet.dk/nyhed/hjertesyge-far-sjaeldent-hjaelp-med-depression

^[2] https://www.regioner.dk/services/nyheder/2022/december/faste-laeger-paa-plejehjemmene-giver-mere-tryghed-og-faerre-indlaeggelser

^[3] Tankesættet er hentet fra vidensprojektet: Tættere på det levede liv. Se også: https://realdania.dk/publikationer/faglige-publikationer/taettere-paa-det-levede-liv

^[4] Se f.eks.: https://www.information.dk/debat/2011/03/velfaerdsvaernepligt-hjaelpe-genfinde-faellesskabet eller https://dssnet.dk/velfaerdsvaernepligt/