Lige nu venter vi alle på regeringens svar på Sundhedsstrukturkommissionens anbefalinger til en reform af sundhedsvæsenet. Forhåbentligt indgår Robusthedskommissionens anbefalinger også i regeringens overvejelser, for begge rapporter er både solide, visionære og væsentlige som bidrag til den videre beslutningsproces.
Begge rapporter slår én ting fast, udtrykt på denne måde af Robusthedskommissionen: »Mere af det samme er ikke bæredygtigt«. Fælles for begge rapporter er analysen af, at behovet for sundhedsydelser vil stige i fremtiden med flere ældre, flere patienter med kroniske sygdomme og multisygdom, behov for behandling og pleje vil stige og med mere komplekse sundhedsopgaver.
Samtidigt er ulighed i sundhed en kæmpe udfordring, ikke mindst i et land som Danmark, hvor vi ellers bryster os af fri og lige adgang til sundhed. Hvis ikke udgifterne til sundhed skal stikke helt af kombineret med, at der ikke er tilstrækkeligt mange, der vil uddanne sig til og fortsætte i deres arbejdsliv som f.eks. sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, vil det sundhedssystem, vi kender, kollapse.
Hvor Robusthedskommissionens rapport udmærker sig ved vigtige forslag om bl.a. mere fleksible uddannelser, mere tværfaglighed og praksisnære videreuddannelsesmuligheder inden for sundhedsområdet, opstiller Sundhedsstrukturkommissionen scenarier for det politisk-organisatoriske fundament under det danske sundhedsområde. Det sidste kræver politiske beslutninger, det første handler i lige så høj grad om kultur som struktur.
Folkeskole og sundhedsvæsen
På samme vis var der en fælles diagnose af udfordringerne i folkeskolen op igennem 00’erne:
For mange børn forlod folkeskolen uden at kunne læse og regne tilstrækkeligt til at kunne gennemføre en ungdomsuddannelse. Især drengene sakkede mere og mere bagud. For mange elever blev henvist til specialundervisning, elevernes timetal faldt generelt og med store forskelle kommunerne imellem. Den sociale arv blev ikke brudt med vores grunduddannelse. Og den var dyr. For mange studenter brugte ikke deres uddannelse til at læse videre og var reelt ufaglærte studenter.
Diagnosen ser stort set ud på samme måde i dag ti år efter på trods af både store reformer og et antal mindre tiltag. Er der noget at lære til de forestående sundhedsforhandlinger?
Fælles for vores folkeskole og sundhedsområdet er, at de er fundamentet for det velfærdssamfund, som vi alle er stolte af i Danmark. Alle skal have lige muligheder uanset baggrund. Vi betaler solidarisk til områderne over et skattesystem, hvor de bredeste skuldre løfter de tungeste byrder. Og – hvilket har en særlig betydning for både folkeskolen og sundhedsområdet: ansvaret for begge områder er fordelt både lokalt og regionalt/nationalt.
Lige nu foregår diskussionen om fremtidens sundhedssystem især hos de professionelle interessevaretagere og internt i regeringen. Med jordens kedeligste titler – struktur og robusthed – er det heller ikke svært intuitivt at forstå, hvorfor der ikke er en folkelig debat om sundhedsområdet, der ellers har danskernes store bevågenhed. Sundhed topper listen over emner, der har afgørende betydning for, hvem vi stemmer på. Men det skal nok komme, når sundhedsdebatten går fra de professionelle interessevaretager og ud i det folkelige offentlige rum. Og så bliver det rigtig svært.
Jeg vil komme med fire nedslag på det svære i store og vidtrækkende reformer med baggrund i mine erfaringer fra at arbejde med at gennemføre en skolereform, som stort set alle var enige om var nødvendig – men som i praksis endte med at få et alt for forskelligt og nogle steder miserabelt liv i virkelighedens verden:
For det første er det enormt svært at etablere brede politiske, langvarige reformaftaler.
For det andet er det umådeligt svært at omsætte en på papiret flot politisk aftale til et engagerende forandringsarbejde lokalt, især når økonomien er stram og med ekstremt konfliktfyldt overenskomstforløb forinden.
For det tredje er det virkeligt svært at arbejde med digitalisering og teknologiudvikling med kvalitet hele vejen fra det nationale, over det kommunale og ud til den enkelte borger eller patient.
For det fjerde er kulturforandringer måske det sværeste at arbejde med som politiker. Den kan man nemlig ikke lovgive om, men den er nødvendig for vedvarende forandring.
Den svære brede politiske reformaftale
Da Thorning-regeringen (mindretalsregering bestående af S, SF og R) i 2013 gennemførte folkeskolereformen, var seks ud af Folketingets daværende otte partier med i hovedparten. Det var den bredeste folkeskolereform i årevis og på tværs af de politiske skel. Kun Enhedslisten og Liberal Alliance på hver sin fløj stod udenfor.
Vi vidste, at en stor reform kun har en chance for at overleve, hvis den også kan overleve ikke bare et kommende valg, men helst flere valgperioder. Både uddannelses- og sundhedsområdet kan ikke udvikles og styres, hvis der hele tiden er skiftende flertal, som ændrer på indsatsen. Det tager tid at forandre.
I dag har vi en midterregering (S, V og M), der helt unikt også er en flertalsregering. Men det er på ét mandats flertal. Skal en stor sundhedsreform have en chance, skal de væsentligste partier både til højre og venstre side i salen med. Det er en bunden opgave.
Indenrigs- og sundhedsminister Sophie Løhde (V) udtalte i forbindelse med nedsættelse af Strukturkommissionen: »Vi har nedsat en kommission med eksperter, som arbejder uafhængigt og ikke repræsenterer organisationer. Derfor er det ekstra vigtigt, at vi giver de mange aktører, der har masser af viden og erfaringer fra sundhedsvæsenet, god tid til at afgive høringssvar.«
Rapporten blev afleveret 7. juni lige før sommerferien med to måneders høringsfrist hen over sommerferien, hvor alle er væk, og afleveringsfrist 6. august. Det er på ingen måde »god tid«.
De store stærke interesseorganisationer skal nok være klar og har selvfølgeligt også uformelt været inde over i en intens dialog i foråret. Sådan fungerer den danske model. Også under folkeskolereformforhandlingerne. Men to måneder hen over sommeren er ikke grobund for en bred og slet ikke folkelig debat af det, som ’struktur’ og ’robusthed’ egentlig handler om: At vi ikke kan forvente det samme inden for sundhedsbehandling, som vi har været vant til eller måske forventer i fremtiden.
Det bliver endog meget vanskelige forhandlinger
Forhåbentligt giver SVM-regeringen bedre plads til denne debat, når den fremlægger sit sundhedsudspil.
Allerede nu er de stærke interessenter på sundhedsområdet ude med deres synspunkter, lige fra fagforbund og brancheorganisationer til KL og Danske Regioner. Det bliver endog ganske vanskelige forhandlinger, for alt efter hvilken af de tre forslag til ny struktur, som kommissionen har lagt frem, vil den tage magt fra nogen og give den til andre.
Alle er enige i de seks centrale hensyn, der ligger i rapporten, hvor nummer tre lyder, at »borgerne oplever en høj grad af sammenhæng i hele forløbet, f.eks. mellem undersøgelse, udredning og behandling og efterfølgende genoptræning, pleje og rehabilitering.« Skal dette hensyn nås, dur det ikke med mere af det samme.
Af samme grund synes jeg også, at Strukturkommissionens forslag med 8-10 sundheds- og omsorgsregioner er spændende som alternativ til de nuværende regioner. Her samles ansvaret for sygehuse, almenmedicinske tilbud og øvrige praksissektor. Og forhåbentligt fortsat med et folkevalgt politisk ansvar. En række opgaver på sundheds- og ældreområdet flyttes med forslaget fra kommunerne til de nye sundheds- og omsorgsregioner.
Men her aktiveres samtlige af de stærke interessenter på området, alt efter om der tages noget fra dem eller omvendt. Det bliver et kunststykke, hvis der skal landes en langtidsholdbar løsning med denne model, men jeg krydser fingre for, at forsøget gøres. Ellers kan man jo altid ende på kommissionens model tre, hvor det eksisterende bevares med mindre ændringer, som helt sikkert er udmærkede. Men de strukturelle problemer, hvor borgeren og patienten falder ned mellem sektorernes stole, bliver ikke løst.
Forhåbentlig skal de kommende politiske forhandlinger heller ikke ske midt i overenskomstforhandlinger eller lignende.
Da SSFR-regeringen fremlagde sit folkeskoleudspil, blev det modtaget ret godt af alle interessenter, også de faglige organisationer. Men kort tid efter startede overenskomstforhandlingerne, der endte i en lockout fra KL mod Danmarks Lærerforening, hvor skolerne lukkede og lærerne blev sendt hjem – midt i forhandlingerne om indholdet af reformen.
Konflikten blev afsluttet med et politisk indgreb, og det er nærmest det dårligst tænkelige udgangspunkt for en stor indholdsreform af et område, at medarbejderne, der skal stå for den i dagligdagen, føler sig trynet og ikke hørt. Også selvom OK13-konflikten handlede om løn- og arbejdsvilkår og ikke de faglige ændringer af skolen.
Det er godt, at overenskomstforhandlingerne på det offentlige område er afsluttet – og også med et lønløft af en del af medarbejderne inden for sundhedsområdet. Men der er mange andre stærke interessenter som f.eks. PLO, der alt efter hvad der sker med de praktiserende læger, er en stærk organisation.
Det samme gælder KL, kommunernes enormt stærke interesseorganisation. De har nærmest forlods hældt tankerne om at flytte ansvaret for dele af den kommunale ældrepleje væk fra kommunerne. Også selvom intentionen er at skabe sammenhængende og koordinerede løsninger for borgerne.
Jeg hører stadig fra lærere her 10 år efter, der efter mit sporskifte til sygeplejestuderende skriver, at man ikke skal lytte til mig, for først smadrede jeg folkeskolen, og nu vil jeg smadre sundhedsvæsenet. Det hverken var eller er min intention, men det siger noget om den negative kraft, når politiske reformprocesser af mange grunde ikke går som intenderet. OK13 blev en rædselsfuld optakt, som mange har triste aktier i. Og i høj grad også os politikere.
Fra mere til bedre uden flere penge
Det er helt utroligt svært at styre komplekse processer fra en politisk aftale eller et forlig, til de mange år, hvor en reform skal implementeres. Også ud over, at partier kan skifte mening, alt efter hvordan det går til forskellige valg over tid. For i denne årrække har de stærke organisationer frit slag for deres lobbyisme.
Jeg er varm tilhænger af, at interesseorganisationer både før, under og efter lovprocesser inddrages tæt. Det gør, at Danmark trods alt er ret god til at forandre sig løbende med de bump, der er undervejs og med relativ høj tillid fra befolkningen til det politiske system. Alt andet lige og sammenlignet med andre lande. Men med den kommende sundhedsreform, hvor ændringer skal gennemføres i nye strukturer, ændrede magt- og ansvarsbalancer og en økonomi, og hvor det handler om mere til bedre uden flere penge, er konfliktpotentialet stort.
For at illustrere min pointe, vil jeg give to eksempler fra folkeskolereformen.
Mange tror, at inklusionsindsatsen i skolen, hvor flere elever skulle være en del af den almindelige folkeskole sammen med deres kammerater i stedet for at udskilles til en specialskole, er en del af folkeskolereformen. Men den er faktisk sin egen lov, der var næsten klar til vedtagelse, da SSFR-regeringen trådte til i 2011.
Alle var enige om, at udgifterne til specialtilbud var eksploderet. De udgjorde i 2012 30 pct. af de samlede udgifter til folkeskolen og gik til bare 15 pct. af eleverne. Specialeleverne klarede sig på trods af den enorme økonomiske investering ikke fagligt bedre end i folkeskolen. Tværtimod kom mange af ’specialbørnene’ ikke videre ind i eller afsluttede en ungdomsuddannelse.
Et bredt politisk flertal var enige om, at flere elever skulle tilbage til den almindelige undervisning og pengene skulle følge med. Så ville det være muligt med flere specialuddannede voksne i klasserne, mere hjælp til den enkelte og slut med den dårlige udskillelse af børnene fra fællesskabet. Men det skete ikke.
Pengene blev ført tilbage til kommunerne, men herfra var det op til kommunerne selv at beslutte, hvor pengene skulle hen. Mange kom ikke retur til skolerne, også fordi der i mellemtiden var sparerunder, som ramte andre velfærdsområder. Det førte til et enormt pres på skolerne og for de enkelte lærere, der både skulle arbejde med nyt reformindhold, i nedskæringstider og med elever, der ikke fik den nødvendige støtte. Stærke interessenter, frustrerede lærere og ditto forældre har siden reageret højlydt, og politisk er inklusionsloven blevet udhulet over årene. I dag bruger vi nu – hold fast – 26 pct. (ca. 13 mia. kr.) af folkeskolens samlede udgifter på specialklasser/skoler til 6,5 pct. af eleverne[1]. Og i dag diskuterer politikerne præcis den samme løsning som i 2011, nemlig at trække eleverne tilbage til den almindelige undervisning.
Der findes mange lignende eksempler, og lignende problemstillinger vil højst sandsynligt også ramme en stor og vigtig sundhedsreform med de mange interessenter, der er.
Endnu et eksempel er med inspiration fra en af Sundhedsstrukturkommissionens anbefalinger om nødvendigheden af at styrke forebyggelse, »…herunder at børn og unge ikke begynder at ryge, at den usunde alkoholkultur i Danmark brydes, at fysisk inaktivitet og usunde kostvaner modvirkes, og at den mentale sundhed øges.«
Det er simpelthen så sandt og vigtigt at gøre noget ved. Og der er milliarder at spare ud over at vi lever meget bedre liv, hvis det sker.
Det var også på dagsordenen for ti år siden, og en del af folkeskolereformen var at indføre en times bevægelse i skolen hver dag. Alle sundheds- og idrætseksperter var begejstrede. Forskningen understøttede, at det både kognitivt og sundhedsmæssigt gavnede eleverne. Nu er denne forpligtelse fjernet. Og sagen er også, at der var alt for mange skoler, der ikke levede op til forpligtelsen. Tænk hvis der var arbejdet systematisk med lærere og pædagoger, idrætsforeninger, forskere, efteruddannelse mv., så vores børn hver dag fik rørt sig allerede i løbet af skoledagen.
Den svære digitalisering i decentraliseringens tjeneste
Mit sidste nedslag er den spændende udvikling, som digitalisering og ny teknologi har sat et ordentligt skub i med ’et sundhedsvæsen, hvor borgerne har let adgang til relevante sundhedstilbud’, og som Sundhedsstrukturkommissionen uddyber bl.a. således: »Det er centralt at få identificeret den rette balance mellem universelle rettigheder og differentierede indsatser, hvor flere borgere og patienter skal understøttes i egenomsorg, mens mindre ressourcestærke borgere og patienter vil få mulighed for en tættere kontakt med sundhedsvæsenet«. Derfor skal vi »…øge brug af digitale løsninger, så borgerne f.eks. selv kan monitorere og kontrollere deres sygdom og ved åben og digital adgang til sundhedspersonale på rette specialiseringsniveau«.
Det vil sige, at langt flere opgaver skal kunne klares med høj kvalitet uden for sygehusene, i tæt samarbejde med f.eks. almen praksis og med meget stor medinddragelse og medejerskab for egen sundhed hos borgerne/patienterne.
Denne udvikling er godt i gang med utroligt spændende og innovative løsninger inden for telemedicin, personlig medicin, e-konsultation, brugervenligt digitalt hjemme-udstyr med apps, sensorer og mange andre løsninger. Men det går for langsomt, bl.a. på grund af uklarhed om hvad der skal løftes på henholdsvis nationalt og lokalt niveau og manglende rammer for implementering af digitale løsninger, der kan ’tale sammen’ på tværs af sundhedsvæsenet.
Så ja – struktur betyder noget, helt ned til os som borgere, hvis den digitale udvikling skal komme os alle til gavn.
Det betyder også, at vi skal styrke digitale kompetencer og teknologiforståelse hos både ledere og medarbejdere, som det anbefales i begge rapporter. Min oplevelse er, at mine sygeplejerskekolleger – og i hvert fald de studerende og kommende medarbejdere – synes, det er spændende at arbejde med ny teknologi og digitalisering til gavn for patienterne. Men det skal være enkelt, med god og løbende træning på uddannelsesstedet og arbejdspladsen og med vedvarende medinddragelse af de sundhedsprofessionelle og patienter, når nye teknologier skal testes og udvikles, så praksisviden tænkes med ind fra starten. Det kunne forløbet med hele tre forskellige sundhedsplatforme i lille Danmark have haft gavn af.
Ledelse og kultur
Meget af det, jeg skriver her, kan ikke gennemføres med lovgivning. Det handler om ledelse, kultur, forandringsarbejde, teknologiudvikling fra neden mv. Her er der virkeligt noget, som også patienter og pårørende har kæmpe gavn af, når det fungerer godt. Tænk hvis min gamle KOL-ramte far havde haft mulighed for alt det, vi bare kan i dag på dette område for hjemme-teknologi uden at skulle slæbe sig fysisk til hospitalet eller sin læge.
Og hermed min sidste refleksion i forhold til folkeskolen. Det er mærkeligt, at der er en diskussion om at fjerne ’skærme’ fra skolerne.
Jeg er 100 procent for, at mobiltelefoners forstyrrelser af eleverne i undervisningen skal væk. Fedt med skoler, der eksperimenterer med mobiltelefonfri skoletid.
Men det er ikke godt, at vi stadig, på trods af massivt ønske fra mange interessenter, ikke har indført teknologiforståelse som fag og faglig indsats i folkeskolen for alle. Elever skal fra de er helt små trænes i at forstå og anvende digitale teknologier, arbejde med digitale læremidler, kunne anvende kunstig intelligens på den rigtige og kildekritiske måde osv.
Når de kommer ud som f.eks. sygepleje- eller lægestuderende eller social- og sundhedselever, skal de bare kunne mere end alle os voksne, der stadig famler rundt i denne digitale arbejdsverden. Og de skal have lysten til at arbejde sammen med nogle, der kan noget andet end dem selv, for den fælles analyse i de to rapporter om det helt nødvendige tværfaglige samarbejde inden for sundhedsområdet, skal man jo have lært at se værdien af allerede som elev og studerende.
Mere af det samme er ikke en bæredygtig løsning
Min vigtigste konklusion på forslagene fra Sundhedsstrukturkommissionen og Robusthedskommissionen er, at man skal huske, at mere af det samme er ikke en bæredygtig løsning.
Så mine spage råd til beslutningstagere og interesseorganisationer er: Giv jer tid, gør jer umage, lad være med at politisere unødigt, interessevaretagelsen må ikke være snæver, men skal indeholde en helhedsbetragtning. Aftal bredt, langsigtet og forpligtende. Med mulighed for at justere undervejs.
Og vi kan ikke være enige om alt. Derfor vil der være tab af magt og indflydelse hos nogle, men forhåbentligt samlet set et endnu bedre sundhedsområde til gavn for os som borgere og patienter i fremtiden.
NOTE
[1] Politiken 26.9 2023 ”Situationen er meget alarmerende”: Hver 4. krone i folkeskolen går til 6,5 procent af eleverne
