Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet

Kommissoriet for Sundhedsstrukturkommissionen tager et tredobbelt afsæt: Det danske sundhedsvæsen og ikke mindst den specialiserede behandling på sygehusene er for det første afgørende forbedret i løbet af den seneste snes år. For det andet er sundhedsvæsenet ikke desto mindre presset. Og for det tredje fastslår kommissoriet, at sundhedsvæsenet har en ”utidssvarende organisation.” 

De to første punkter er at betragte som kendsgerninger. Den tredje tager form af en politisk påstand, der kan være rigtig eller forkert, og hvor det i hvert fald er aldeles uklart, hvad der ligger i den. Det er ikke desto mindre denne organisatoriske eller strukturelle problemstilling, som denne kronik beskæftiger sig med.

Universelle problemer

For at gøre dette er jeg imidlertid nødt til at tilføje yderligere to punkter, som sætter grænserne for indholdet. Den ene er, at andre lande i den rige vestlige del af verden har været igennem samme udvikling, og de slås med de samme former for pres, som det danske sundhedsvæsen: En aldrende befolkning, mangel på medarbejdere og her specielt plejepersonale, en teknologisk udvikling, som udvider mulighederne og presser kapacitet og ressourcer. Den anden ting er, at disse kilder til pres er de samme på tværs af landegrænser, og selv om strukturen i sundhedsvæsenet varierer med hensyn til organisation, styring og regulering samt finansiering, så er der overalt samme problemer, som savner en sikker løsning.^[1]

De to ting indgår i mit udgangspunkt, fordi de viser, at man ikke skal forvente med en snuptagsreform at kunne fjerne alle problemer. Samtidig er der ringe belæg for, at en storstilet reorganisering baseret på kopiering af det ene eller andet system vil løse de problemer, der vitterlig er.

Når disse ting er fastslået, står det imidlertid også fast, at Sundhedsstrukturkommissionen har fået til opgave at se på nogle forhold, som er helt centrale, når det handler om at forbedre sundhedsvæsenet. Det drejer sig om den kommunale sundheds- og forebyggelsesindsats, samspillet mellem ”det specialiserede sundhedsvæsen på sygehusene og det nære sundhedsvæsen i kommuner og almen praksis” samt ”organisering og styring af almen praksis.” 

Strukturreformen fra 2007 havde fat i det første og iværksatte nogle tiltag. Man går dog ikke nogen for nær ved at fastslå, at de tiltag ikke har slået til. Det tredje område, altså almen praksis, var og er besværligt, så det problem har egentlig bare fået lov til at ligge. I hvert fald indtil nu.

Opgaven er efter min vurdering at forberede en reform, som er politisk bæredygtig. Det vil sige, at den både skal finde politisk tilslutning her og nu og fungere så godt, at den ikke straks rejser krav om en ny reform.

Det ene svage led

Samspillet mellem sygehusene og den kommunale sundheds- og ældresektor er ganske centralt. Det hænger sammen med flere ting. 

En er, at en væsentlig del af behovet for undersøgelse og behandling på sygehusene kommer fra ældre og kronikere. De bliver for en stor del behandlet ambulant på sygehusene. 

En anden er, at de ofte ældre patienter, som modtager sygehusbehandling, har behov for pleje og opfølgende behandling, når de har afsluttet behandling på sygehusene. Det er derfor afgørende, at rammerne for samspillet mellem regionernes sygehuse og kommunernes ældre- og sundhedssektor lægger op til et smidigt samspil. Det skal gerne forebygge kostbare og for patienterne belastende sygehusbesøg og indlæggelser, ligesom de, når sygehusindsats er fornøden, skal sikre en smidig overgang fra det ene til det andet niveau.^[2]

Det har ikke fungeret tilfredsstillende hverken før eller efter 2007-reformen. Det tog man i 2021 den politiske konsekvens af, da regeringen med Danske Regioner og KL indgik en aftale om etablering af regionale sundhedsklynger omkring de 21 akutsygehuse.^[3]

I sundhedslovens §203, stk. 3 er det formuleret på denne måde: ”Sundhedsklyngen skal løfte populationsansvaret med udgangspunkt i akutsygehusenes optageområde og sikre sammenhæng i behandlings- og rehabiliteringsforløb på tværs af sundhedsområdet og i relevant omfang mellem sundhedssektoren og de tilgrænsende sektorer. Sundhedsklyngen skal samtidig styrke forebyggelse, kvalitet og omstilling til det primære sundhedsvæsen.” 

Det er en god formulering. Sagen er bare, at sundhedsklyngerne i deres foreløbige udformning er en meget svag konstruktion. De savner power, når det gælder deres evne til at løfte det populationsansvar, som loven giver dem. Men i en reformpolitisk sammenhæng udgør de en brugbar trædesten, fordi de allerede er der, fordi de institutionelt forbinder primærindsatsen med akutsygehusenes indsats, og fordi populationsansvaret er definerende for dem.

Sundhedsklyngerne lider imidlertid under tre mangler. Den første er, at de ikke selv har penge til at løfte populationsansvaret. Den anden er, at de savner en administrativ infrastruktur, som er tilstrækkeligt stærk til, at de kan gøre sig gældende i forhold til kommuner og regioner. Den tredje er, at der er, hvad man bedst kan beskrive som en uhensigtsmæssig ressortfordeling. Den opstår på nationalt niveau, fordi ældreressorten er en politisk kastebold, hvor ministeransvaret lige nu ligger hos social- og ældreministrene, mens det specialiserede styrelsesansvar ligger hos Sundhedsstyrelsen under sundhedsministeren. 

Det sidste afspejler på iøjnefaldende vis, at indsatsen over for de pleje- og behandlingskrævende ældre i udpræget grad er sundhedsfaglig. Denne uhensigtsmæssige ansvarsfordeling er også tilstede på kommunalt og regionalt niveau, hvor kommunerne er ældreansvarlige, mens regionerne har ansvaret for sygehuse og almen praksis, i begge tilfælde med de ældre som den store brugergruppe.

Det er alt sammen til at rette op på. Men at gøre det kræver politisk omtanke og ligeledes en betydelig politisk råstyrke. De midler, som i dag tilgår kommunerne via kommunale skatter og regionerne via statslige tilskud skal omdirigeres. Det vil kunne ske gennem en bloktilskudsordning, hvor staten overtager finansieringen af det samlede sundheds- og ældreområde, hvilket ikke bliver nemt, fordi det indebærer, at man fratager kommunerne et stort opgaveområde. 

Det sker erfaringsmæssigt ikke uden voldsomme politiske sværdslag, som de to store kommunepartier, Socialdemokratiet og Venstre, skal lægge ryg til. Strukturreformen i 2007 viste imidlertid, at hvor der er politisk vilje, er der også en vej.

Der er en ting til, som reformatorerne skal tænke rigtigt grundigt igennem. Det være sig i et kortsigtet politisk perspektiv, hvor reformen skal bæres igennem, og i et langsigtet, hvor det handler om at give klyngerne en politisk styrke, som sætter dem i stand til selvstændigt at løfte det populationsansvar, som sundhedsloven allerede nu giver dem, men foreløbig ikke har givet et politisk bæredygtigt indhold.

En løsning kunne være den nuværende borgmestermodel med repræsentation af klyngernes borgmestre og regionsrådene. Men er den stærk nok? En anden løsning kunne være udpegede bestyrelser, men hvilken legitimitet og politisk styrke ville de have? En tredje løsning ville være indførelse af direkte valg til 21 regionale sundhedsråd, hvad der nok forudsætter nedlæggelse af regionsrådene? Modellen ville kunne give sundhedsklyngerne selvstændig vægt, men der er givetvis dem, også i regeringen, som vil se det som amtsrådenes genopstandelse, og den går med nogen sandsynlighed ikke. 

Der er altså brug for kreativ tænkning. Kan Sundhedsstrukturkommissionen skuldre den?

Det andet svage led

Almen praksis har alle dage spillet en vigtig rolle i dansk sundhedsvæsen. Det er fra alle sider anerkendt, at de praktiserende læger løser en vigtig og effektivitetsfremmende rolle som en borgertilgængelig portvogter til dels de specialiserede sygehuse, dels de praktiserende speciallæger og i mange henseender også til de private sygehuse og klinikker, som er opstået siden 00’erne.

Med tiden er der imidlertid problemer. Praksissektoren har sine egne rekrutteringsproblemer, som er særlig alvorlige i udkantsområderne. Dertil kommer, at almensektoren og dens organisation, Praktiserende Lægers Organisation (PLO), har været svære at danse med, når det gælder forhandling af aftaler, og når det gælder strukturtilpasning inden for sektoren. 

Endelig er der spørgsmålet om, hvordan praksissektoren skal spille sammen med andre dele af primærsektoren. Det er et problem i den nuværende struktur, men det vil uden ændringer også være et problem i den styrkelse af sundhedsklyngerne, som er skitseret ovenfor. 

Når det gælder praksissektoren, er ideologi og benhårde økonomiske interesser bundet sammen med en betydelig konservatisme blandt sektorens egne udøvere. Der er dogmet om, at der ikke må være penge mellem patient og læge i den danske model; der er forestillingen om de praktiserende læger som liberale erhvervsdrivende, selv om de reelt lever af skattemidler; der er en konservatisme med hensyn til organisationsformer og gamle og uklare opgaveafgrænsninger, som gør det svært at prøve nye organisationsformer og implementere nye teknologier; der er endelig spørgsmålet om praksissektoren er fulgt tilstrækkeligt med udviklingen på sygehusene, f.eks. på det teknologiske område og i den kommunale sektor, f.eks. inden for ældreområdet, til, at den kan udfylde sin rolle inden for fremtidens vilkår.

Det er mange ting, som hver for sig rækker vidt. Så her handler det egentlig blot om at rejse et par spørgsmål til overvejelse og debat:

• Hvorfor kan man kan man ikke ved siden af de eksisterende praksisformer oprette nye institutions- og/eller virksomhedsformer, som kan samle den flerdisciplinære indsats over for de patient- og borgergrupper, som har pleje- og behandlingsbehov, som rækker videre end de nuværende praksis- og kommunale omsorgsformer kan klare, og som det er vigtigt at få dækket i primærsektoren?
• Behovene og problemerne varierer mellem land og storby, centrum og udkant, så kunne det ikke være en overvejelse værd i nogle egne af landet at styrke den offentlige primærdækning og i andre dele af landet at åbne for parallel privat tilstedeværelse i form nye private tilbud i selskabsform, som arbejder på kontrakter med den populationsansvarlige myndighed?
• Praksissektorens organisering og økonomi er historisk et forhandlingsanliggende i den forstand, at den er reguleret gennem forhandlinger mellem PLO og Danske Regioner, men er det en hensigtsmæssig ramme for regulering og styring af en praksissektor med nye og større opgaver og med nye institutions- og virksomhedsformer?

Det er på alle måder svære problemer, det være sig partipolitisk, forhandlingspolitisk og teknisk. Pointen er blot, at hvis man ikke åbner for nytænkning på også dette område, risikerer andre dele af en reform at få det svært i mødet med den sociale og sundhedsmæssige virkelighed.

Den stærke og svage stat

Siden 1990’erne har der kurseret en forestilling om, at Danmark er for lille til tre regeringsniveauer. Den bygger på en logik, som tilsyneladende er enkel og derfor besnærende: Hvis man reducerer antallet af niveauer fra tre til to, så opnår man automatisk en rationalisering og effektivisering. Overført til sundhedsområdet er logikken, at en fjernelse af det regionale niveau, hvordan det end tager sig ud, vil muliggøre en gnidningsfri samordning og ikke mindst en problemfri arbejdsdeling mellem de forskellige specialiseringsniveauer. 

Praktisk taget alt taler for, at dette er et fantasifoster skabt af politiske teknokrater, men den har betydelig magt over sindene. En iagttagelse, som er erfaringsbaseret, er imidlertid, at en centralisering vil politisere driften af sygehusene yderligere, hvor der snarere er fornuft i at afpolitisere den. 

En sådan nationalisering vil være politisk konfliktskabende, og den vil være dyr, fordi sundhedspolitikken bliver vigtig i kampen om vælgernes gunst. En anden forventning er, at en sådan centralisering vil vanskeliggøre prioritering af ressourcer i forhold til sygehus- og sundhedsvæsenet, sandsynligvis med den konsekvens, at de højest specialiserede områder vinder på bekostning af andre.

Reformatorerne skal altså for alt i verden undgå en nationalisering af sygehusene. Det er ikke ensbetydende med, at staten ikke skal spille en rolle. Det gør den i høj grad allerede med det regime, der blev gennemført i 2007. 

Det gælder som finansieringskilde, som sundhedsfaglig regulerings- og styringsmyndighed og som forhandlingsmodpart til regionerne. Den del fungerer faktisk. Men den har ikke hindret staten i skikkelse af regering, sundhedsminister og de politiske partier i direkte og indirekte at blande sig ganske kraftigt i driften af sygehusene. AUH-sagen er et aktuelt eksempel; kræftbehandlingen et andet.

Så et af de helt store udeståender i en reformsammenhæng er, hvordan man skruer en sundhedssektor sammen, hvor staten har en grænse- og standardsættende rolle, herunder ansvaret for, at udgifterne ikke vokser ukontrolleret samtidig med, at sundhedsministeren, regeringen og Folketinget ikke blander sig i den løbende drift – selv når der sker fejl og opstår sager. 

Den skitse, der er tegnet her, bevarer regionerne som sygehusejere og driftsherrer for sygehusene. Men den politiske kontrol er overført til sundhedsklyngerne, hvis populationsansvar indebærer, at de både skal repræsentere borgerne i forhold til sygehusene og i forhold til såvel den institutionaliserede primærsektor som en udvidet praksissektor. Et væsentligt spørgsmål er derfor, hvordan man giver dem tilstrækkelig politisk og administrativ kraft til at kunne formulere deres krav til sygehusene og efterfølgende sætte dem igennem. Et andet er, hvor mange eller få der skal være.

Et beslægtet spørgsmål er, hvordan man opbygger den regionale politiske struktur omkring sygehusene: Hvordan vil f.eks. regionale bestyrelser sat sammen af repræsentanter udpeget af sundhedsklyngernes politikere tage sig ud? Vil de være i stand til at løfte populationsinteressen? Eller vil de blive gidsler for de højt specialiserede afdelinger og deres ledelse og medarbejdere? Kan man med inspiration fra det nuværende system for økonomiaftaler skrue det sådan sammen, at de nye regioners politiske ledelse kommer til at optræde som udgiftsvogtere snarere end udgiftsadvokater for landets meget store og specialiserede sygehuse? 

NOTER

---

^[1] Why health-care services are in chaos everywhere. The Economist 15.01. 2023 (Why health-care services are in chaos everywhere (economist.com).

^[2] Kommunal sygepleje for ældre, Indenrigs- og Boligministeriets Benchmarkingenhed, 2022; Ældres indlæggelse på medicinske afdelinger. Indenrigs- og Sundhedsministeriets Benchmarkingenhed, 2023. 

^[3] Sundhedsklynger skal skabe bedre patientforløb og udvikling af det nære sundhedsvæsen – Regeringen.dk (22.08.2023)