Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet

I årevis har aktører efterlyst en folkesundhedslov og kastet misundelige blikke mod Norge, som har haft en sådan i årtier. Sådan en ville vi også have! Med Aftale om Sundhedsreform 2024 kunne alle folkesundhedsinteresserede så juble over side 60, hvor det fremgik, at en folkesundhedslov skulle blive en realitet. 

Sjældent har vi set en enkelt side i en politisk aftale blive nærlæst og fortolket så intensivt. Diskussionerne har været mange siden da. 

Nu nærmer loven sig – også selv om den er udskudt et halvt år. Man kunne jo polemisk notere sig det signal om den politiske prioritering, som den udskydelse er udtryk for, for samtidig har man speedet andre dele af reformen op. Folkesundhed og forebyggelse er og bliver ikke en politisk sællert.

Men loven kommer efter sigende snart i høring og i stedet for at klynke over udsættelsen, kan vi jo bruge den ekstra tid til at vende, hvad vi skal kigge efter i høringsudkastet til loven og i den proces, der følger. For hvad skal der til for, at folkesundhedsloven faktisk flytter folkesundheden?

Udgangspunktet

De fleste er principielt enige om behovet for forebyggelse. For vores middellevetid er ikke prangende, sundhedsadfærden heller ikke. Danmark har fortsat stor social ulighed i sundhed hvoraf en meget betydelig del skyldes risikofaktorer og sundhedsadfærd. Sundhedsvæsenet er under voksende pres.

Bedre forebyggelse og mere fokus på folkesundhed kunne være en af vejene ud af problemerne, som mange også har været inde på, se f.eks. denne kronik. 

Kommunalreformen i 2007 placerede da også for første gang et klart ansvar for forebyggelse – både den borgerrettede og den patientrettede, som kommunerne skulle tilrettelægge sammen med regionerne. Men vi har stadig ikke et samlet nationalt styringsgrundlag for folkesundheden, og der er meget begrænsede bindinger og krav, så forebyggelsesindsatser har i høj grad været afhængige af lokal prioritering, økonomiske muligheder og politisk interesse. Det er udgangspunktet for hele sundhedsreformen – inklusive en ny folkesundhedslov. 

Hvis en lov skal virke på folkesundheden, skal vi kigge efter tre ting, når loven snart kommer i høring: Loven skal give retning, sikre forpligtelse og samarbejde og sikre, at arbejdet baseres på viden og faglighed.

Formål, mål og prioriteringer

Det er afgørende, at lovens formålsparagraf handler om bedre folkesundhed, og loven skal måles på, om den gør folkesundheden bedre. Hvis folkesundhed er formålet, og det tages alvorligt, følger resten (næsten) af sig selv. 

Folkesundhed har i denne sammenhæng to ben: flere gode leveår og mere lighed i sundhed. 

Gode leveår er fast defineret som år med godt selvvurderet helbred, uden langvarig sygdom og med godt mentalt helbred, og det er i den betydning, det skal indgå i lovens formålsbeskrivelse. Når det handler om lighed i sundhed, er det vigtigt, at loven retter sig mod social lighed i sundhed snarere end geografisk. For ganske vist er der behov for at omfordele tilgængelighed af sundhedsvæsenet i Danmark, så dem, der har mest behov, også har den letteste adgang, men folkesundhed skabes primært alle mulige andre steder end i sundhedsvæsenet.

Hvis formålsparagraffen er på plads og har et klart folkesundhedsfokus med elementer, der kan måles på, er det næste, der kræves for at sikre retning, at loven danner ramme for at fastlægge mål, der skal arbejdes med for at opnå bedre folkesundhed. Mange har da også argumenteret klart for bindende nationale mål som en forudsætning for, at loven giver retning for folkesundhedsarbejdet, f.eks. Naja Hulvej Rod og kolleger i denne kronik.

De nationale mål skal være konkrete, målbare og tidsfastsatte, hvis de skal kunne hjælpe med at prioritere, fokusere og følge udviklingen. Målene skal tage udgangspunkt i, hvad der har størst betydning for folkesundheden – de skal være proportionale i forhold til gode leveår og lighed i sundhed. 

Det skal indebære, at man på både statsligt, regionalt og kommunalt niveau prioriterer de faktorer og indsatser, som kan forventes at have størst effekt. Derfor må målene bl.a. gælde tobaks- og nikotinforbrug, alkohol, usund kost og fysisk inaktivitet, men også de strukturelle og sociale vilkår, der påvirker menneskers muligheder for at leve et sundt liv.

En proportional folkesundhedsindsats handler samtidig om, at man skal bruge de mest effektive indsatser, og at de skal stå mål med behovet. Målene skal derfor i særlig grad sikre, at man prioriterer arbejdet med de mål, som betyder mest, herunder for de befolkningsgrupper, hvor sundhedsudfordringerne er størst. Desuden skal målene kunne sikre, at der bruges de greb, der er mest effektive. Det handler om, at de mest effektive, vidensbaserede indsatser spredes og implementeres systematisk, og ikke mindst at arbejde med de strukturer og rammer, der former menneskers sundhed og deres muligheder for at træffe sunde valg, den såkaldt strukturelle forebyggelse, som Vidensråd for Forebyggelse skriver i denne rapport.

Klart ansvar på alle niveauer

En folkesundhedslov skal placere ansvaret for folkesundhedsarbejdet, hvor det er mest effektivt. Hvis loven alene placerer ansvar og forventninger hos kommuner og regioner, risikerer vi blot at flytte rundt på ansvaret uden at styrke den samlede indsats, som flere også har påpeget – se f.eks. dette interview.

En folkesundhedslov bør tydeliggøre, hvordan det statslige ledelsesansvar for folkesundheden udmøntes, hvad regionerne præcist skal bidrage med, og hvad kommunernes opgaver er. Hvis ikke alle niveauer forpligtes præcist, risikerer folkesundhed igen at blive noget, som alle har en holdning til, men ingen har et egentligt ansvar for, hvad flere også tidligere har været inde på, som her.

Når lovudkastet kommer, skal man kunne se, hvem der skal gøre hvad – også hvordan staten, som er i besiddelse af nogle af de mest effektive virkemidler på folkesundhedsområdet, selv bindes til masten. 

Samarbejde på tværs

Forpligtelsen skal både i stat, regioner og kommuner tydeligt ligge på tværs af politikområder. Princippet om, at sundhed kræver handling på tværs af sektorer og politikområder, har rødder helt tilbage til 1978, hvor det blev slået fast i WHO’s Alma-Ata-erklæring om Primary Health Care. I dag videreføres dette perspektiv bl.a. gennem principperne om Health and Well-being in All Policies og Health Equity in All Policies. Disse principper bør være en central, styringsmæssig grundidé i den kommende folkesundhedslov, hvad flere også tidligere har været inde på. 

Den tværgående forpligtelse indebærer bl.a., at nye politiske initiativer bør vurderes systematisk i forhold til deres forventede konsekvenser for sundhed og social ulighed i sundhed.  

Folkesundhed er en samfundssag.

Det kan f.eks. betyde, at en ny transportpolitik ikke alene vurderes ud fra økonomi, fremkommelighed og klimaaftryk, men også ud fra dens betydning for fysisk aktivitet, luftforurening, trafiksikkerhed og social ulighed i sundhed. På den måde bliver sundhed ikke et efterfølgende hensyn, men en integreret del af beslutningsgrundlaget på tværs af politikområder. 

Det tværgående perspektiv har i årevis været forventningen til kommunerne, og det er nødvendigt, at en folkesundhedslov klargør, at der er samme forventning til staten. Det statslige niveau, som råder over nogle af de mest effektive greb til at fremme sundhed, bør i loven tydeligt være forpligtet til at løfte folkesundhed ind på tværs af ministerier, ressortområder og lovgivning. Det gælder også konsekvenser for folkesundheden, når der udvikles politik på f.eks. social-, beskæftigelses-, uddannelses-, transport-, skatte- og kulturområdet. Erfaringerne fra Norge understreger den pointe, som Sandø og Baagland også fremhæver her.

Hvis både den vertikale og den tværgående forpligtelse er på plads i loven, er vi et godt stykke på vej mod bedre folkesundhed. Men gode folkesundhedsindsatser er komplekse, både fordi de går på tværs af politikområder med forskellige faglige og styringsmæssige logikker, fordi de handler om mennesker, kultur og fællesskaber, og fordi sædvanlige incitamentsstrukturer for prioritering af indsatser ofte ikke fungerer på folkesundhedsområdet, hvor kassetænkning og kortsigtede effektkrav kan spænde ben for at prioritere og implementere de indsatser, der virker på folkesundheden.

Implementering

Der bør derfor i forbindelse med loven komme fokus på at styrke konkret systematisk implementering af det, vi ved virker. Ingen bør (gen)opfinde indsatser hver for sig. Der bør derfor etableres en stærk, samlet implementeringsinfrastruktur, som har indsigter og muskler til at understøtte, at alt det, vi allerede nu ved virker, faktisk også bliver implementeret. 

Implementeringsstøtten bør i nogen grad spille sammen med forskning, men hvor forskningsmiljøer samler viden og evidenssikrer, bør selve støtten til implementering og rådgivning herom være en selvstændig prioritering. Der findes for nuværende spredte miljøer, som bistår med implementeringsstøtte, men der mangler samling og volumen på arbejdet og der mangler dedikerede ressourcer, og man kunne foreslå, at nogle af midlerne i den forebyggelsesfond, der skal bakke op om Folkesundhedsloven, bruges til systematisk implementeringsstøtte. 

Det er at foretrække frem for en tilgang i lighed med den tidligere forebyggelsesfond, hvor man ‘lod 100 blomster blomstre’ med meget ringe effekt til følge, som det bl.a. fremgik af VIVEs evaluering.

Hvis vi bygger en effektiv implementeringsstøtte op, er der måske noget, nordmændene kan lære af os, hvis vi lykkes, for det forlyder fra det norske, at kommunernes muligheder for at omsætte data og lovkrav til prioriteret handling bl.a. har haft trange kår, fordi den afhænger af adgang til kompetencer, tværsektorielt samarbejde, lokal legitimitet og tilstrækkelige organisatoriske og økonomiske ressourcer. Den centrale læring fra Norge er, at data, anbefalinger og lovkrav ikke kan stå alene.

Monitorering og vidensbasering

Skal vi sætte og forfølge bindende mål, sikre tydelige prioriteringer, reel implementering og opfølgning, forudsætter det data, monitorering og brug af faglig viden. Ellers bliver arbejdet let et spørgsmål om enkeltsager, mavefornemmelser og den dagsorden, der fylder mest her og nu.

Det er vigtigt, at der måles, og det er vigtigt, hvad der måles på. Det, vi måler, får opmærksomhed. Det, vi ikke måler, risikerer at miste prioritet. 

Vi taler meget om datadrevet forebyggelse, men data kan ikke drive noget i sig selv. Der er behov for analyse, fortolkning og omsætning af viden til handling, så monitorering bliver et redskab til systematisk læring, prioritering og forbedring. Folkesundhedsloven bør derfor ledsages af et nationalt indikator- og monitoreringsprogram, som kan håndtere de nationale og proportionale mål, forpligtelsen på alle niveauer og de tværgående perspektiver f.eks. som en del af implementeringsinfrastrukturen. Det er en forudsætning for, lovens ambitioner bliver operationaliseret.

Uafhængig rådgivning

Folkesundhed omhandler også menneskers måder at leve på, fællesskabernes måder at fungere på og indretning af samfundet, der potentielt gør konkret adfærd enten lettere eller sværere. Derfor har området også stor, politisk og almenmenneskelig interesse. Det giver risiko for, at skiftende stemninger og politiske vinde slår stærkt igennem. Hvis Folkesundhedsloven skal have effekt, er det vigtigt, at de faglige stemmer på området er stærke og tydelige – også når indsatser eller perspektiver ikke er populære i befolkningen eller politisk bekvemme. Det er derfor vigtigt, at der knyttes uvildig faglig rådgivning til loven og dens implementering. 

Det er helt naturligt, at en del af den faglige, uafhængige rådgivning finder sted i regi af Sundhedsstyrelsen, både når det handler om prioritering, gode indsatser og opfølgning. Men derudover bør etableres en faglig instans, som skal rådgive mere overordnet om folkesundhed – et folkesundhedsråd. Det har flere andre også talt for, se f.eks. Hjerteforeningens udspil. 

Et sådant råd kan f.eks. lægge sig op ad klimarådets måde at fungere på, dvs. være et uafhængigt ekspertorgan, som regeringen skal rådføre sig med, som med jævne mellemrum udtaler sig om folkesundhedens tilstand og som rådgiver regeringen og folketinget med udgangspunkt i lovens formålsparagraf og de nationale mål. Rådet bør have faglighed og mandat til at kigge på hele samfundets ‘sundhedsaftryk’, herunder hvordan beslutninger på alle politikområder påvirker folkesundheden.

En solid basering på data og viden og strukturer, der sikrer, at den viden bringes ind i arbejdet på en forpligtende måde, vil være endnu et vigtigt skridt til at sikre, at loven faktisk kommer til at forbedre folkesundheden. 

Loven kan blive en milepæl for folkesundheden

En selvstændig folkesundhedslov er i udgangspunktet en god idé. Men loven er ikke bedre end det, der står i den og det, den følges op af. Faktisk er en svag lov værre end ingen lov, for den kan skabe en illusion af handling. 

Når en lov først er vedtaget, kan man hævde, at man har håndteret folkesundhedsudfordringen, men hvis vi ikke får en ambitiøs, bindende, klog folkesundhedslov, vil alt blive ved det gamle, hvor den akutte og synlige sygdom får fokus og prioritering i stedet for den langsigtede indsats for at undgå sygdomme på langt sigt. Og så vil vi også de næste mange år se voksende ulighed i sundhed, tusindvis af for tidlige dødsfald, sygdom, funktionsnedsættelser og dårlig trivsel.

Vi krydser fingre for, at folkesundhedsloven formår at sikre, at indsatser prioriteres med størst effektivitet for øje, at alle niveauer forpligtes, at der tages et fælles politisk ansvar på tværs af sektorer, ministerier og forvaltningsområder og at loven skaber den fælles retning, folkesundheden har så hårdt brug for.