Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet

I en tid præget af stadigt øget pres og stigende kompleksitet er nødvendigheden af forpligtende fællesskaber mellem aktørerne i sundhedsvæsenet mere påtrængende end nogensinde. Forpligtende fællesskaber handler ikke kun om at nedbryde kendte siloer og ændre i den nuværende organisering, men om at etablere dybtgående og forpligtende samarbejder gennem ledelse på tværs, forpligtende kvalitetsstandarder, hensigtsmæssige økonomiske incitamenter og grundlaget for et reelt fælles populationsansvar. Jeg vil drøfte mulighederne for at samle hospitaler, kommuner og almen praksis i forpligtende fællesskaber uagtet hvilke strukturelle grænsedragninger, der bliver lagt i en eventuelt kommende reform.

Sundhedsstrukturkommissionen skal komme med bud på ”…grundlæggende strukturelle forandringer, som er forudsætningen for at skabe fremtidens sundhedsvæsen”. De seneste års debat om sundhedsvæsenets udfordringer påpeger med alt tydelighed, at vi har behov for et grundigt servicetjek af de strukturelle rammer, da den nuværende organisering står i vejen for at kunne løfte et fælles populationsansvar og sikre at behandling foretages på lavest effektive omsorgsniveau (LEON). 

Et stigende antal ældre, flere kronikere og personer med multisygdom udfordrer den nuværende funktionsopdelte organisering med en høj grad af specialisering. Der mangler sammenhæng i behandlingsforløb, opgaverne løses i nogle tilfælde på et (for) højt specialiseringsniveau, og de mest specialiserede dele af sundhedsvæsenet vinder i kampen om ressourcerne. Vi ved, at strukturer og incitamenter påvirker samarbejde mellem sundhedsvæsenets aktører, men samtidigt er ændringer af disse ikke i sig selv en garanti for at forbedre samarbejdet.

Uagtet behovet for organisatoriske og strukturelle forandringer, så har vi behov for at styrke det forpligtende fællesskab mellem alle sundhedsvæsenet aktører, men hvad indebærer det og hvordan robustgør vi sundhedsvæsenet?

Hvad kræver et forpligtende fællesskab?

Sundhedsvæsenets aktører bidrager hver især med væsentlige dele af det samlede sundhedstilbud, og i patientforløb er aktørerne gensidigt afhængige af hinanden. Praktiserende lægers ydelser påvirker hospitalerne. Kvaliteten i hjemmeplejen og på plejehjem påvirker kontakten til hospitalerne. Hospitalernes henvisning (eller mangel på samme) til genoptræningsprogrammer påvirker kommunerne.

Der er betydelig risiko for uenighed om, hvem der skal dække omkostningerne i behandlingsforløbet i den nuværende struktur. Dette kommer tydeligst til udtryk, når opgaverne flyttes rundt mellem aktører, eller ved grænsedragning mellem behandlingsredskab og hjælpemiddel. 

Aktørerne mangler kendskab til hinandens kompetencer og tilbud, og der er især et dårligt kendskab til kommunale tilbud, som gør at hospitaler og praktiserende læger ikke i tilstrækkelig grad henviser til tilbud i kommunerne. Der er variation i, hvilke opgaver de enkelte praktiserende læger løser, og hvilke de ikke løser. Dette er blot nogle få eksempler på variationer og mangel på fælles fodslag, som hæmmer en effektiv opgavedeling mellem aktørerne og en tydelig sammenhæng.

I et forpligtende fællesskab er de involverede parter enige om flere vigtige elementer, herunder:

• Fælles mål: Parterne arbejder mod de samme overordnede triple aim mål om høj kvalitet i behandling, høj borgeroplevet kvalitet og lavest mulig omkostning per borger. Målene er oversat for de enkelte parter, og implikationerne heraf er afstemt mellem parterne.
• Kvalitetsstandarder: Der fastlægges klare kvalitetsstandarder, der sikrer, at behandlingen lever op til visse minimumsniveauer af kvalitet og sikkerhed. Kendte og efterlevede kvalitetsstandarder muliggør effektiv arbejdsdeling, hvor opgaverne placeres efter LEON-princippet.
• Bindende aftaler: Der indgås bindende aftaler om, hvilke opgaver hver part skal udføre, og hvordan samarbejdet skal struktureres. Dette skaber klarhed og ansvarlighed i forhold til hver parts rolle og ansvar.
• Økonomiske incitamenter: Designes så de fremmer samarbejde i stedet for konkurrence – eller i værste fald modarbejdelse. Dette kan ske ved at have fælles midler som fordeles ud fra hensynet om at nå fælles mål eller fælles gevinstdeling for effektive opgavefordelinger og -løsninger.
• Fælles populationsoverblik: Alle parter har adgang til og deler information om den fælles population, hvilket gør det muligt at identificere behov, risikofaktorer og muligheder for forebyggelse og tidlig intervention.

Sammen skaber disse elementer rammebetingelserne, hvor aktørerne kan samarbejde effektivt, men hvordan adskiller det sig så i den nuværende situation, og hvad skal der til? Lad mig bruge almen praksis, da almen praksis er helt central for sammenhængen i det samlede sundhedsvæsen.

Forpligtende fællesskaber med almen praksis

Almen praksis er reguleret og styret af overenskomsten mellem PLO og Danske Regioner, som specificerer de grundlæggende præmisser for opgavevaretagelsen i almen praksis. På nogle områder er den nuværende overenskomst forbavsende præcis mht. takster for udspecificerede ydelser, men på en lang række punkter er der forbavsende upræcise krav til, hvilke ydelser en almen praktiserende læge er forpligtet til at levere. Flere af ovenstående elementer mangler derfor.

I forbindelse med Honorarsstrukturrådet for almen praksis’ rapport udarbejdede Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) et udkast til en ‘common trunk’, som klargør opgavevaretagelsen for almen praksis (Honorarstrukturrådet, 2023). ‘Common trunk’ er en beskrivelse af standardydelser, som kan leveres af alle alment praktiserende lægehuse, med faglige standarder for undersøgelser, behandlinger og udstyr, samt generelle principper for tilrettelæggelse af arbejdet i almen praksis ud fra hensynet til gode patientforløb og principper for snitfladerne/arbejdsdelingen i forhold til andre aktører i sundhedsvæsnet. 

Beskrivelse og håndhævelse af en ‘common trunk’ for almen praksis vil være et skridt i retning af ensartede kvalitetsstandarder og bindende aftaler om opgaveløsningen, som sikrer at almen praksis er en del af et forpligtende fællesskab med de øvrige parter i sundhedsvæsenet. 

På nuværende tidspunkt kan praktiserende læger ud fra den nuværende honorarstruktur vælge at varetage opgaver eller vælge at lade være, hvis de fagligt eller økonomisk ikke ønsker at varetage udvalgte opgaver. Dette indebærer, at der er tvivl om, hvilke opgaver det enkelte lægehus dækker, hvilket er en barriere for at udbygge kapaciteten i almen praksis som sektor. 

Man kunne fint bruge samme argument for de privatpraktiserende speciallæger, hvor udbygning med flere privatpraktiserende speciallæger i flere dele af landet kunne være hensigtsmæssigt, men det betinger en tydeligere fælles forpligtende aftale med bindende aftaler om opgaver, så det aflaster og spiller sammen med de øvrige dele af sundhedsvæsenet i et forpligtende fællesskab.

Forpligtende fællesskaber med kommunerne

På samme måde som almen praksis spiller kommunerne en afgørende rolle i sundhedsvæsenet. Dog er der også områder, hvor den eksisterende struktur og aftalegrundlaget kan blive mere præcist defineret for at styrke forpligtende fællesskaber og samarbejde på tværs af aktører.

Kommunernes ansvarsområde er reguleret gennem hhv. Sundhedsloven og Serviceloven. Disse love specificerer opgaverne og ansvarsfordelingen mellem kommunerne og regionerne. Der er imidlertid betydelige uklarheder eller variation i, hvilke opgaver kommunerne er forpligtede til at udføre, og hvordan samarbejdet mellem kommunerne og andre af sundhedsvæsenets aktører skal være struktureret.

Ligesom i tilfældet med almen praksis kan indførelsen af mere præcise og faglige standarder for kommunernes opgaver og ansvar være afgørende for at opbygge forpligtende fællesskaber i sundhedsvæsenet. En ‘common trunk’ for kommunerne kunne omfatte klare retningslinjer for, hvilke ydelser der forventes leveret, faglige kvalitetsstandarder for mål og krav, samt principper for samarbejde med andre sundhedsaktører, herunder regioner og praksissektor.

På nuværende tidspunkt kan der være variationer i, hvordan forskellige kommuner løser opgaver og hvilke opgaver de dækker. Dette kan skabe uklarhed om, hvad borgerne kan forvente, og skaber en vis usikkerhed omkring samarbejde på tværs af sektorer. Derfor er etableringen af kvalitetsstandarder og bindende aftaler om opgaveløsningen et vigtigt skridt i retning af at skabe mere sammenhængende og forpligtende fællesskaber inden for sundhedsvæsenet.

Revideret opgavedeling kræver kapacitet og kapabilitet

Opgavepresset på alle dele af sundhedsvæsenet er stort og stigende, men presset vil relativt være meget større på kommunerne. Hvis kommunerne skal lykkes med at imødekomme det demografiske pres, så kræver det, at kapaciteten øges. Hvis kommunerne ydermere skal leve op til kvalitetsstandarder, så kræver det en yderligere udbygning af kapabiliteten (Fournaise m.fl. 2023). 

Kapacitet handler om at sikre tilstrækkelig kvalificeret personale af en type, som kommunerne har ansat på nuværende tidspunkt. Kapabilitet handler om at have de rette kompetencer til at udfylde ensartede kvalitetsstandarder, hvilket kan udbygges på flere måder, eksempelvis ved:

• Kommunerne opbygger selv kompetencerne inden for egen kommune. Eller en række kommuner går sammen i fælleskommunale løsninger, hvis de ikke fagligt eller økonomisk bæredygtigt selv kan leve op til en kvalitetsstandard.
• Hospitaler og almen praksis stiller – i bindende aftaler – ressourcer til rådighed. Det kunne være i form af læger, specialiserede sygeplejersker eller call-funktioner, som understøtter kommunale enheder. Denne type tilgang kendes delvist fra plejehjemslæger, 72 timers behandlingsansvar, eHospitalet mv. Det kan også være ekspertise på hospitalerne, som stilles til rådighed for de alment praktiserende læger. 
• Fælles uddannelses- og træningsprogrammer, som styrker kompetencerne og den gensidige forståelse på tværs af aktørerne.
• Fælles (fysiske) faciliteter med en reel integration af funktioner og opgaveløsning på tværs af aktører.

Disse løsningstilgange bruges delvist allerede nu, men med en betydelig variation og uensartethed. Der savnes en samlet plan og rammebetingelser, som opfylder alle de fem skitserede centrale elementer for et forpligtende fællesskab.

Fælles populationsansvar og -overblik

Der kan være flere måder at forstå fælles populationsansvar på. Et bud på en definition kunne være følgende: 

Fælles populationsansvar indbefatter koordination af indsatser og programmer mellem alle de relevante aktører, som påvirker befolkningsgruppers sundhed og behandling af sygdom ud fra befolkningsgruppernes forskellige behov og risiko for sygdom og sygdomsforværring (Steenkamer m.fl. 2017). Dette forudsætter flere centrale elementer, herunder deling af data og viden på tværs af enheder, som giver en samlet forståelse af patientpopulationens behov og giver mulighed for at identificere trends, risikofaktorer og sårbare grupper. 

Mulighederne for at omsætte populationsansvar og -overblik til konkrete handlinger involverer en række aktiviteter og en analytisk kapacitet, som ikke er til stede på nuværende tidspunkt. Det involverer bl.a. (Steenkamer m.fl. 2017, Struijs m.fl. 2015): 

• Fælles blik på hele populationen. Fælles overblik over en populations socio-demografi og fordelingen af sygdom og træk på sundhedsydelser inden for hele sundhedsvæsenet på tværs af hospital, almen praksis og kommune.
• Risikostratificering. Fælles blik på segmentering af befolkningsgrupper med forskellige typer af behov og identifikation af særlige risikogrupper og grupper med særlige forbedringsmuligheder.
• Evaluering og monitorering på tværs. Udvikling af fælles muligheder for løbende at følge og monitorere indsatser og programmer på tværs af aktører.
• Kvalitetsudvikling og -sikring på tværs. Udvikling af fælles rammer for kvalitetsudvikling og -sikring af forløb og indsatser på tværs, som giver mulighed for fælles opfølgning og læring.

Vi kunne hente inspiration fra Canada til udmøntning af populationsansvar. Der har de opbygget en analytisk kapacitet i noget, der ligner vores sundhedsklynger, til at give et populationsoverblik og oversætte dette til klinisk relevant viden, så programmer og forebyggende foranstaltninger kan målrettes til populationens behov.  

En central tanke i fælles populationsansvar er, at aktører ikke blot tager ansvar for sygdom, men at de også i fællesskab går fra reaktiv behandling til proaktiv forebyggelse af indlæggelser og sundhedsfremme. Ved at dele data og viden om patientpopulationsbehov kan aktørerne samarbejde og målrette indsatser, som forebygger aktivitet i det sekundære sundhedsvæsen efter LEON-princippet og forbedrer befolkningens sundhedstilstand som helhed.

Ledelse på tværs af enheder

Afslutningsvis vil jeg blot nævne behovet for at styrke ledelseskapabiliteten i sundhedsvæsenet. Uanset hvor gennemtænkt og god en kommende sundhedsstruktur kan indrettes, så vil enhver organisatorisk struktur udfordrer med organisatoriske grænseflader. Det er derfor afgørende at styrke tværgående ledelse for at sikre effektivitet og sammenhæng. Ledere skal kunne arbejde på tværs af egne organisatoriske grænser ved at udvise åbenhed, samarbejdsvilje og evne til at forstå og respektere forskellige enheders kulturer og mål. 

De skal have evnen til at skabe en fælles vision og mål for hele sundhedsvæsenet, fremme kommunikation og koordinering mellem forskellige enheder samt håndtere konflikter konstruktivt. Tværgående ledelse kræver også evnen til at navigere i komplekse politiske og økonomiske strukturer og at kunne tilpasse sig hurtigt skiftende forhold for at levere den bedst mulige opgaveløsning på tværs af organisationer.

Ledere på alle organisatoriske niveauer skal have evnen til at udmønte forpligtende fællesskaber i praksis, hvor de kan tænke strategisk og handle ud over deres egen organisatoriske enhed. Dette vil kræver, at ledere bliver opfordret og understøttet i at tænke ud over egen enhed, samt et nyt ledelsesmæssigt mindset med blik for det samlede sundhedsvæsen.

REFERENCER:

---

Fournaise, A., Andersen-Ranberg, K., Lauridsen, J. T., Espersen, K., Gudex, C., & Bech, M. (2023). Conceptual framework for acute community health care services – Illustrated by assessing the development of services in Denmark. Social Science & Medicine, 324.

Honorarstrukturrådet for almen praksis (2023). Forenkling og faglighed med fokus på patienten – Forslag til en ny honorarstruktur i almen praksis. 

Steenkamer, B.M. et al., (2017). Defining Population Health Management: A Scoping Review of the Literature. Population Health Management, 20(1): 74–85.

Struijs, J.N. et al., (2015). How to evaluate population management? Transforming the Care Continuum Alliance population health guide toward a broadly applicable analytical framework. Health Policy, 119(4): 522–529.