Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet

Gerda er 74 år og har levet et liv med mange forpligtelser. Været alene det meste af sit liv med sine fem børn og arbejdet med skiftende jobs både som rengøringsmedhjælper og som social- og sundhedsassistent. Hun har knoklet for at få det hele til at hænge sammen og har ikke haft meget tid eller overskud til at passe på sig selv. Hun har helt sikkert røget for meget og har nok heller ikke fulgt alle de kostanbefalinger, som Sundhedsstyrelsen udstikker. Faktum er i alle tilfælde, at hun nu 74 år gammel har KOL, type 2-diabetes og at hendes hjerte giver problemer. Og så er der også det med Gerdas knæ, der ikke rigtig vil mere og giver hende store smerter. Hun har faktisk svært ved at komme op ad trapperne til den 3. sals lejlighed, som hun bor i.

Gerda har gennem det seneste år haft mange besøg på hospitalet, og hun er flere gange blevet akut indlagt, fordi hendes KOL volder hende problemer. Hun følges også på hjerteafdelingen, fordi lægerne forsøger at aflaste hendes hjerte med diverse medikamenter. Og så er der hendes sukkersyge, som ikke længere kan behandles med tabletter, men nu kræver behandling med insulin. Det er efterhånden ret svært for Gerda at hitte rundt i al den medicin, hun får. I alt 12 forskellige præparater er det sneget sig op på, og mange af dem skal Gerda tage flere gange om dagen.

Gerda har flere gange været indlagt på kommunens akutpladser og også haft et længerevarende rehabiliteringsophold. Gerda har forsøgt at tale med sin egen læge om, at hun ikke længere kan overskue det hele, men lægen mener, Gerda er i de bedste hænder hos specialisterne, og lægen har nok også selv efterhånden lidt svært ved at hitte rede i de mange behandlinger på hospitalet og de mange forskellige indsatser fra kommunen.

Gerda har ikke noget at klage over i forhold til de mange mennesker, der forsøger at hjælpe hende. De gør alle sådan set alt, hvad de kan. Men Gerda kan godt få fornemmelsen af, at ingen tager vare på hende. 

Gerdas historie er ikke unik

Mange med kontakt til sundhedsvæsenet kan genkende Gerdas historie og fortælle lignende historier. Og alle kan sikkert også blive enige om, at målet må være en langt bedre koordinering og samarbejde på tværs af enheder og sektorer i det danske sundhedsvæsen. 

Kan Sundhedsstrukturkommissionen finde frem til en styringsmodel og incitamentsstrukturer, der tilskynder og fremmer helhedssyn på patienten og et forpligtende samarbejde om behandlingen mellem de forskellige enheder og sektorer? Det korte svar er: Næppe. Altså opfinde den styringsmodel og de incitamenter, hvorved problemerne er løst. Kunne man det, så var de nok taget i brug – udfordringerne i sundhedsvæsenet er ikke nye. 

Men dermed ikke sagt, at kommissionen skal kaste håndklædet i ringen og give op på forhånd. For nogle styringsmodeller er bedre egnet end andre, og værdi for patienten er bedre som pejlemærke end honorering af eksempelvis antallet af besøg eller kontroller. Udfordringen er, at så længe der ikke sker en ændring i samarbejdskultur og ledelsestænkning, så sker der for lidt. Alt for lidt.

Hvis det i fremtiden skal lykkes at skabe en sundere og bedre behandlet befolkning, må et af de styrende principper være et fælles populationsansvar. Og hvis det fælles populationsansvar skal realiseres som mere og andet end flotte hensigtserklæringer, vil det kræve et langt større og forpligtende samarbejde, end det vi kender fra i dag. 

Fingerpegende fremfor problemløsende

Borgerne møder i store træk sundhedsvæsenet hos deres praktiserende læge, i kommunerne og på sygehusene. Hver især er de drevet af at gøre en forskel for patienterne, og det er helt afgørende at holde fokus på dette fælles ønske – på trods af forskellige og nogle gange modsatrettede incitamentsstrukturer. Parterne er nødt til at investere i samarbejde og koordinering, ellers ender det alt for ofte i tidskrævende og mislykkede forsøg med splittelse og splid til følge.

Ledelse i et integreret sundhedsvæsen, grænsekrydsende ledelse, relationel koordinering – kært barn har mange navne. Fælles for bestræbelserne er, at forskellige faggrupper, enheder og sektorer samarbejder om opgaven – altså Gerdas behandling. 

Mere indviklet er det sådan set heller ikke. Men det er svært, fordi samarbejdet omkring hele opgaven traditionelt har fået alt for lidt opmærksomhed i forhold til løsningen af en specialiseret delopgave. Altså opgaven starter og slutter hos os. Siger vi. Og siger de. Specialiseret viden og delmål vinder over fælles viden og fælles mål, der sammen med gensidig respekt skal udgøre kernen i samarbejdet og koordineringen. Uden fælles mål, delt viden og gensidig respekt bliver kommunikationen upræcis og fingerpegende, hvis den overhovedet finder sted i tide. 

Hvem er det så helt konkret, der skal samarbejde og hvordan? De gode resultater opnås ofte i et samarbejde tæt på den enkelte patientgruppe og patient. Men ledelsen har et stort ansvar for, at der bliver etableret fælles mål, og at alle samarbejdspartnere bliver respekteret. 

Sagt lidt firkantet: Det, topledelsen ikke kan blive enige om, lykkes sjældent blandt mellemlederne. Og det, mellemlederne ikke kan blive enige om, lykkes sjældent blandt medarbejderne. Man kan nå et stykke vej med ildsjælene, men ildsjælene kaster sig hurtigt over noget andet, hvis ikke ledelsen bakker op. Og så er vi tilbage ved den kommunikation, der foregår for sjældent, for sent og med det forkerte fortegn: fingerpegende fremfør problemløsende.

Fra incitamenter, der modarbejder, til fælles vision

Der skal arbejdes på flere fronter for at lykkes. Dels er man fra politisk hold nødt til at se på de incitamentsstrukturer, der modarbejder nødvendige omstillinger af sundhedsvæsenet, dels blive det nødvendigt, at de enkelte parter til en vis grad tilsidesætter deres forskellige egeninteresser og fokuserer på at arbejde mod et fælles mål. 

Og det er her man skal starte: det fælles mål. Eller på den lidt større klinge den fælles vision for fremtidens sundhedsvæsen. Uden en fælles vision at pejle efter, taber de enkelte aktører retning, og der opstår en risiko for, at strategiske valg i enkelte dele af det samlede sundhedsvæsen kan bringe det samlede sundhedsvæsen ud af kurs. 

Forestil jer tre supertankere på det åbne hav med hver sin styrmand. Hver især har de vigtige og uundværlige elementer om bord, der skal sikre en befolkning muligheder for at leve et sundt og aktivt liv. Hvis blot én af disse supertankere ikke holder kurs, lykkes missionen ikke. 

Hvad er det så for finansierings- og incitamentsstrukturer, der skal sikre, at de tre supertankere sejler mod det fælles mål? Givet er det, at ressourcerne – både de menneskelige og de økonomiske – vil være begrænsede i fremtiden, så der bør være et fælles incitament i at samtænke ressourcer og flytte ydelser derhen, hvor de trækker mindst muligt på de samlede ressourcer i forhold til de opnåede værdier for den enkelte patient og borger. 

Fælles populationsansvar

Hvis det i fremtiden skal lykkes at skabe en sundere og bedre behandlet befolkning, må et af de styrende principper være et fælles populationsansvar. Det er på ingen måde nyt at tale om fælles populationsansvar, men vi savner fortsat at se det folde sig ud for alvor. 

Ikke fordi der ikke er gode intentioner bag de initiativer, der bliver taget, men nok snarere fordi, det er nemmere sagt end gjort. Vi er af den klare overbevisning, at man er nødt til at starte småt og samtidigt have den store vision for øje. 

Vores anbefaling er derfor, at man tager fat på at arbejde med et fælles populationsansvar ved at etablere samarbejde omkring en gruppe af borgere. Helt konkret den gruppe af borgere, der har forløb i alle tre sektorer. 

Det er ganske vist en mindre gruppe, men ikke desto mindre en gruppe, hvor et øget samarbejde og koordinering på tværs vil kunne løfte kvaliteten for borgerne, skabe bedre sammenhæng samtidigt med formentlig en mere effektiv udnyttelse af ressourcerne. 

Som en sidegevinst vil aktørerne gøre sig nyttige erfaringer med et langt mere forpligtende samarbejde end det, vi kender i dag.

Fælles økonomi og tværfaglige kompetencer

Helt konkret mener vi, at man bør samle en del af de økonomiske ressourcer, der i hver af de tre sektorer er afsat til at tage vare på denne gruppe af borgere i én fælles økonomi. Samtidigt etableres en ledergruppe med repræsentanter fra de tre sektorer og mandat til at træffe beslutninger – inden for det økonomiske råderum – om fælles indsatsområder med fokus på at forbedre den faglige kvalitet og patienttilfredsheden.

Ledergruppen udpeges i samarbejde mellem direktionerne fra de enkelte sektorer, og skal have kompetencer til at kunne lede innovativt og helhedstænkende og med mulighed for tæt og ligeværdigt samarbejde med alle aktører, der har andel i patientforløbene. 

Der bør afsættes ressourcer til at ansætte en mindre personalegruppe, som kan række over sektorerne og har såvel sundhedsfaglige som socialfaglige kompetencer. De enkelte medarbejdere skal kunne fungere som vejledere for patienterne, og samtidigt skal gruppen af medarbejdere repræsentere forskellige fagligheder og erfaringer for at kunne skabe et tværfagligt samarbejde omkring patienterne og mulighed for at skabe de bedst mulige forløb. 

Der skal være nem og hurtig adgang til patienternes praktiserende læge og specialafdelinger, og det skal sikres, at der i tilstrækkelig grad tages hånd om patienternes sociale situation via samarbejde med relevante parter i kommunalt regi. Det kan handle om patientens boligforhold, økonomi – herunder indkøb af nødvendig medicin – og arbejds- og uddannelsesmæssige forhold. 

Adgang til fælles data

Et helt essentielt element i at kunne arbejde med et fælles populationsansvar er, at der er adgang til data på tværs af sektorerne. Optimalt indbefatter dette, at data fra de enkelte aktører lagres i samme IT-system med mulighed for, at de relevante fagprofessionelle kan tilgå data og dele information med hinanden og patienterne uden unødvendig dobbelt dokumentation og risiko for tab af information.

Ingen kan være i tvivl om, at hvis Gerda skal føle sig godt hjulpet, så kræver det en høj grad af koordination mellem de forskellige aktører på hospitalet, den praktiserende læge og de kommunale medarbejdere, og tæt dialog med Gerda og de pårørende. Og skal det samtidigt sikres, at ressourcerne anvendes mest effektivt, så kræver det et samlet overblik over de mange ydelser, Gerda modtager, og indsigt og mandat til at kunne træffe beslutninger om, hvad der for Gerda er det rigtige.  

Måske kunne nogen af de mange ambulante besøg på hospitalet undgås ved en tættere dialog mellem den praktiserende læge og hospitalet. Og måske kunne nogle af de akutte indlæggelser være undgået, hvis Gerda havde modtaget mere hjælp i hjemmet og i nogle tilfælde tidligere fået iværksat behandling.  

Styringsmodel

Tilbage til spørgsmålet om, hvilken styringsmodel der skal arbejdes efter. Skal det være rammestyring koblet med en tillidsbaseret tilgang til, at der leveres bedst mulig kvalitet og effektivitet? Eller skal det være værdibaseret styring med klart opstillede mål for kvalitet og effektivitet, hvor der kan opnås belønning, hvis kvalitetsstandarderne opnås, patientforløbene forbedres, eller opgaverne løses mere effektivt? 

Det sidste vil give den største transparens for både de, der har opgaven med at forbedre behandlingen af patientpopulationen, og dem der skal vurdere indsatsen. Samtidigt viser erfaringer, at værdibaseret styring som en økonomisk styringsmodel kan være vanskelig at effektuere i virkeligheden. Et er i alle tilfælde sikkert, traditionelle produktivitetsmål duer ikke. Målet må ikke være at lave flest mulige ydelser og opnå belønning jo mere, man producerer. 

Da ressourcerne ikke er ubegrænsede, og et stigende antal borgere vil have behov for sundhedsfaglige ydelser, skal der være fokus på effektivitet. Problemet er, at den klassiske effektivitetstankegang med mest mulig sundhed for flest mulige inden for den givne økonomiske ramme ofte fører til en ”vi-skal-producere-mere-for-mindre-tankegang”, fordi det er så nærliggende at tro, at vi er mest effektive, når vi leverer flest ydelser til patienten. 

Men med sundhed forholder det sig nogle gange lige omvendt. Vi er hamrende effektive, når behovet for vores ydelser falder. Når patienten ikke har brug for det specialiserede tilbud helt så ofte, fordi patienten er godt behandlet af andre tilbud i andre sektorer. Og når den specialiserede viden finder vej til patienten gennem et samarbejdende sundhedssystem uden, at patienten nødvendigvis hver gang skal finde vej til specialisten og specialtilbuddet. 

Visionær ledelse og mål- og rammestyring skal derfor gå hånd i hånd. Visionen og målene skal være fælles og handle om både faglig kvalitet, borger-/patientoplevet kvalitet og kvaliteten af samarbejdet omkring patientforløbet. 

Mislykket samarbejde er omkostningsfuldt for alle. Vellykket samarbejde kan vise sig at være til gavn for både den enkelte patient og den store bundlinje i den samfundskontrakt, der tilsiger, at sundhedsvæsenet er et fælles offentligt, skattefinansieret anliggende.