TEMA: PRIORITERING. I løbet af de sidste syv år har prioriteringsdebatten og institutionalisering af arbejdet med prioritering undergået en forvandling – ja nærmest en revolution: Fra at man talte om det uden at gøre noget ved det til, at det blev institutionaliseret startende med Medicinrådet – bortset fra den prioritering, som budgetprocesser altid er og har været.
Prioriteringsdebatten fik senest et skub med Robusthedskommissionens betænkning i sensommeren 2023. Prioritering drejer sig om valg, når ressourcerne er begrænsede og ønskerne overstiger, hvad ressourcerne rækker til. Siden begyndelsen af 1980’erne har man ved ressourcer forstået penge, altså økonomiske midler. Og man har underforstået, at de ønsker, man havde, drejede sig om nye behandlinger. Det er der nu vendt op og ned på inden for få år – og mest dramatisk med Robusthedskommissionens 2023-betænkning. Nu er de begrænsede ressourcer hænder, og fokus er på eksisterende behandlinger. Det udfordrer både organisering og metoder ved prioritering.
Fra 2017 og til i dag har vi fået i alt fire prioriteringsinstitutioner – og der er foreslået et femte. Før 2017 talte man stort ikke om institutionalisering af prioriteringsarbejdet (1).
Derfor er det nu på tide at se på både organiseringen af prioriteringsarbejdet og de metoder, vi bruger til at foretage prioritering.
Udviklingen 2017-2023
Medicinrådet kom i 2017 (og før det fandtes det ofte oversete Medicintilskudsnævn fra 1990’erne). I 2019 kom Vælg Klogt – det fælles projekt mellem Danske Patienter, Lægevidenskabelige Selskaber og Danske Regioner.
I Vælg Klogt fokuserer man på de eksisterende behandlinger. Mere konkret peger man i Vælg Klogt på områder i det danske sundhedsvæsen, hvor der bliver udført unødvendige undersøgelser, behandlinger eller procedurer, der ikke gavner patienter, og som i værste fald kan gøre mere skade end gavn.
Det første Choosing Wisely-program blev lanceret i USA i 2012 og findes i dag i forskellige varianter i flere lande. I 2017 kom den økonomiske samarbejdsorganisation OECD med rapporten Tackling Wasteful Spending on Health. Her stod bl.a., at mindst 20 pct. af sundhedsudgifterne kunne anvendes bedre, fordi de ikke er værdiskabende for patienterne.
Behandlingsrådet kom til i 2021 og Lægeforeningens Sundhedssektorens Prioriteringsråd kom til i 2023 og sluttede sit arbejde i februar 2024 med en rapport efter fem møder. Sundhedssektorens Prioriteringsråd skulle i løbet af 2023 drøfte forskellige veje til at opnå balance mellem sundhedssektorens opgaver og sundhedspersonalets arbejdskraft. I kommissoriet for Sundhedssektorens Prioriteringsråd fremgår, at rådet ønsker at drøfte, hvordan der kan frigives ressourcer i sundhedsvæsenet ved at identificere og undgå behandling der ikke gavner patienterne i tilstrækkeligt omfang, det vil sige meget i retning af anbefalingerne fra Robusthedskommissionen.
Det kan nok være, at prioritering i de senere år er blevet accepteret som et vilkår i sundhedsvæsenet! Bl.a. fordi det er blevet synligt med oprettelsen af Medicinrådet og Behandlingsrådet, og ikke mindst har personalemangelen skabt forståelse for problemstillingen.
Et nationalt prioriteringsråd med muskler?
I regeringsgrundlaget fra december 2022 hedder det, at regeringen vil nedsætte et tværgående nationalt prioriteringsråd, der skal sikre mest sundhed for pengene og herunder f.eks. reduktion af overbehandling. Og mon ikke der allerede arbejdes med det i Indenrigs- og Sundhedsministeriet?
Robusthedskommissionens første anbefaling fra august 2023 udstak en mulig rolle for et nationalt prioriteringsråd, nemlig at frigøre ressourcer til kerneopgaven, og kommissionen vurderede, at et prioriteringsråd med de rette rammer og ambitioner kan blive en grundsten for et bæredygtigt og robust sundhedsvæsen.
Det er åbenbart, at et nationalt prioriteringsråd ikke skal erstatte de eksisterende mikro-orienterede organer (Medicinrådet og Behandlingsrådet samt Medicintilskudsnævnet), men spørgsmålet er, om det skal have udførende opgaver eller primært have rådgivende karakter eller måske begge dele – vel og mærke på makroniveau.
Robusthedskommissionen sendte lidt blandede signaler, men formuleringerne peger klart i retning af en central, sundhedspolitisk rolle med udførende karakter – og ført ud i den yderste konsekvens med potentiale til at blive retningsgivende for fremtidens danske sundhedspolitik og måske skabe den stabilitet, som folketingspolitikerne ikke formår at give sundhedspolitikken. Dette kunne måske endda udvikle sig til et sundhedsråd ala Det Økonomiske Råd.
Kommissionen siger, at et nationalt råd skal fremme systematisk prioritering i, hvad det offentlige sundhedsvæsen skal tilbyde inden for og på tværs af sektorerne i sundhedsvæsenet og dermed understøtte, at sundhedsvæsenets ressourcer anvendes, hvor de gør mest mulig gavn for samfundet.
Det gælder særligt i forhold til de personalemæssige ressourcer. Her er der således primært tale om mere rådgivende, makroorienterede opgaver, men eksemplerne peger samtidig i en mere udførende retning.
Rådet skal have mandat til at vurdere både nye og eksisterende behandlingstilbud, men med stort potentiale for ressourcefrigørelse – hvor det sidste i forhold til Robusthedskommissionens mandat selvsagt er centralt.
Rådet skal samtidig komme med anbefalinger om f.eks. skærpet visitation, reduktion af behandlingsniveau, øget egenbetaling eller tilskud frem for vederlagsfri behandling og kan komme med anbefalinger om investering i konkrete teknologier eller indsatser, som kan bidrage til at robustgøre sundheds- og ældreområdet.
Rådet skal ifølge Robusthedskommissionen arbejde ud fra politisk vedtagne grundprincipper for prioritering. Grundprincipperne skal angive de kriterier, som sundhedsindsatser skal op- eller nedprioriteres efter. Principperne skal sikre politisk mandat til den overordnede prioritering og styring, samtidig med, at der sikres armslængde til de konkrete anbefalinger baseret på faglige vurderinger.
Der er ikke tvivl om, at det at opnå enighed om disse principper vil blive væsentligt mere kompliceret, end det var tilfældet ved de syv principper for Medicinrådets virke, fordi det omfatter langt flere og komplicerede opgaver end medicin. Ikke blot skal der være armslængde, men der skal også tages stilling til, hvilke beslutninger, man vil uddelegere til et nationalt prioriteringsråd.
Prioritering kræver relevante redskaber
Systematisk prioritering kræver relevante analysemetoder/redskaber for at sikre såvel troværdighed som en rimelig grad af gennemskuelighed.
I Medicinrådet indførte man efter en evaluering af rådets arbejde i 2021 sundhedsøkonomernes yndlingsredskab – økonomisk evaluering med QALY (quality adjusted life years, kvalitetsjusterede leveår) – til erstatning af den tyske metode fra Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. I Medicintilskudsnævnet kan man også bruge økonomiske evalueringer, men det er ikke et krav.
Behandlingsrådet valgte at bruge Medicinsk Teknologivurdering, MTV, der blev udviklet i midten af 1980’erne, men delvist gik i glemmebogen efter 2010. MTV har lighedspunkter med økonomisk evaluering, men medtager spørgsmålet om organisering, implementering og uddannelse, som er akilleshælen ved økonomisk evaluering.
Begge metoder er ex ante-metoder, det vil sige at de bruges før generel ibrugtagning af en behandling baseret på randomiserede forsøg med økonomiske beregninger og munder i en vurdering af, om indførelse vil give ’value for money’, altså om behandlingseffekt står i et ’rimeligt’ forhold til omkostningerne.
Ex post-analyser, analyser efter at behandlinger er taget i brug, vil utvivlsomt rejse en række etiske dilemmaer, som ikke gælder i samme omfang for ex ante-analyser. Hvis en behandling ikke har en objektiv behandlingsmæssig værdi for en patient, men giver tryghed ved, at der bliver gjort noget (ikke skadeligt), hvad skal man så gøre?
Spørgsmålet er, hvad der er relevante analysemetoder for Vælg Klogt og et kommende nationalt prioriteringsråd. Hertil kommer udvælgelsen af analyseemner.
For Vælg Klogt er der tale om ex post-evalueringer. Ved det nationale prioriteringsråd er der både tale om ex ante- og ex post-analyser, og robusthedskommissionen anbefaler, at prioriteringsrådet»skal have mandat til at vurdere både nye og eksisterende behandlingstilbud med stort potentiale for ressourcefrigørelse«.
Hvilken systematik anvender Vælg Klogt?
Først Vælg Klogt. Ser man på de 15 anbefalinger på hjemmesiden, er der ved hver anbefaling rosværdigt oplyst, hvem der har deltaget i udviklingen af anbefalingen, anvendt litteratur og program for workshop.
Overordnet er tilgangen ’faglig konsensus’ – selvsagt med patientinddragelse, men det er svært på det foreliggende grundlag at identificere en systematisk tilgang/metode. Der inddrages klinisk erfaring, som aldrig må undervurderes, patientoplevelser og -erfaringer, og foreliggende litteratur.
Det fremgår ikke, hvordan litteraturen anvendes, forsøges der f.eks. med metaanalyse, hvis der findes randomiserede forsøg – hvilket måske er relativt sjældent på disse områder? Hvordan kvalitetsvurderes den foreliggende litteratur uden at ville/kunne GRADE-vurdere (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation er et internationalt anvendt system til systematisk kvalitetsvurdering af evidens – bruges bl.a. i Medicinrådet)?
Dette er ikke en kritik, men alene observationer fra en positiv kronikør, der gerne ser en skarpere metodeprofil, men hvor der heller ikke er grydeklare løsninger.
Vælg Klogts vigtigste formål, anføres det på hjemmesiden, er at frigive ressourcer og skabe plads, så tid, penge og hænder i stedet kan gå til det, der er nødvendigt og som gavner. Kronikørens økonomhjerne savner nogle supplerende aspekter ved anbefalingerne, bl.a. grove estimater af omfanget af mindsket beslaglæggelse af ressourcer vel vidende, at mange af de anbefalinger, der er tale om, enkeltstående er små procedurer, men som der omvendt udføres mange af.
Brug ikke business cases
Ser vi på det kommende nationale prioriteringsråd, vil jeg starte med en advarsel: Lad være med at bruge de såkaldte business cases, som ofte er alt for optimistiske, men f.eks. sjældent inddrager sundhedsmæssige effekter. Titlen lyder besnærende, men kan være bedragerisk. Brugen af business case-tænkningen på telemedicin – fordi man så det som et it-projekt, hvor staten har en (obligatorisk?) business case-model – gjorde mere skade end gavn med inflaterede gevinstskøn.
Og for at fortsætte med advarslerne: Brug heller ikke konsulenthusenes ofte letbenede potentiale-beregninger.
Hvis man følger disse to advarsler, kan man i udgangssituationen være med til at sikre det nye råds troværdighed. Der er behov for grundige analyser, som omvendt heller ikke må blive små forskningsprojektet.
Med de opgaver, som Robusthedskommissionen skitserer for et prioriteringsråd, vil der blive behov for en flerhed af analyser, som pladsen ikke tillader at komme ind på. Der er ikke kun én analyseskabelon, hvis man skal se på »skærpet visitation, reduktion af behandlingsniveau, øget egenbetaling eller tilskud frem for vederlagsfri behandling og komme med anbefalinger om investering i konkrete teknologier eller indsatser, som kan bidrage til at robustgøre sundheds- og ældreområde«.
Evidensen vil på nogle områder være sparsom, men som man heller ikke altid kan vente på. Det kræver robuste metoder. Det bedste råd er at tage sig tid til at gennemtænke analysestrategier og sikre sig solide analyser ved de først valgte emner.
KILDE
- Pedersen KM: Prioriteringsdebatten fra 80erne til i dag, Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, 2021, 97(7)
