TEMA: PRIORITERING. Når jeg hører om prioritering i det danske sundhedsvæsen – og det gør jeg ofte – tænker jeg altid: Er det overhovedet nødvendigt? Har vi ikke ressourcer nok til det, som er nødvendigt, hvis vi bare brugte dem på den rigtige måde?
I mit hverv som sundhedspolitiker støder jeg igen og igen på ny viden, initiativer eller gode forslag, der alt sammen handler om at bruge de til enhver tid begrænsede ressourcer på en klogere måde. Det er der nogen, der kalder prioritering – men er det egentlig det? I hvert fald ikke prioritering i betydningen af, at man er nødt til at fravælge gode og nødvendige behandlinger, undersøgelser eller andet, fordi vi ikke har råd til det hele.
At omlægge aktiviteter, så vi får mere ud af ressourcerne, er jo nærmere den til enhver tid påkrævede omtanke i god ledelse. Og gør vi det godt, kan vi det jo netop sikre os mod den form for prioritering, der gør ondt.
Jeg er selvfølgelig ikke alene om at påpege, at der er meget, der kan gøres, inden vi behøver kaste os ud i en egentlig prioritering. Det nævnes efterhånden ofte i mange sammenhæng – og fremgår bl.a. også af Robusthedskommissionens lancering af tallene 60-30-10, som angiver, at 10 pct. af sundhedsvæsenets aktiviteter er spild, og 30 pct. ikke giver ret meget værdi for patienterne. Kun 60 pct. regnes for værdifulde. Det er i bund og grund rystende oplysninger – men samtidig giver det også et hint om, at vi fortsat har et enormt potentiale for at kunne bruge vores ressourcer bedre – og dermed undgå at bortprioritere værdifulde aktiviteter. Og det er jo til gengæld en rigtig god nyhed.
Så for at starte med min konklusion: Prioritering forstået som at måtte sige nej til værdifulde behandlinger, tænker jeg ikke er nødvendig i det danske sundhedsvæsen.
Men prioritering forstået som at fokusere brugen af vores ressourcer på en meget klogere måde, er absolut nødvendig. Og det er nødvendigt med en diskussion af, hvordan vi hjælper os selv til at finde de 10 pct., der er egentlig spild. Ligesom det er nødvendigt med diskussioner af, hvor vi sætter grænserne for de evigt stigende forventninger til, hvad der hører under rammen for sundhedsvæsenets opgaver, og hvordan vi fjerner de kulturelle og lovmæssige barrierer, der forhindrer et fornuftigt ressourceforbrug.
Sidst men ikke mindst, er det også nødvendigt med en diskussion om, hvor meget vi vil investere for at undgå senere tiders spild af ressourcer. Hvor langt ud i fremtiden vil vi kigge – og hvad skal tælle med i de sundhedsøkonomiske analyser?
Vi er ikke gode til de nødvendige diskussioner
Jeg tror ikke, at vi altid er særligt gode til at tage disse nødvendige diskussioner. Jeg har i hvert fald haft konkrete oplevelser, hvor jeg virkelig har manglet dem. For eksempel dette:
Tilbage i 2016 lancerede Sophie Løhde (V) som daværende sundhedsminister visionen om, at Danmark skulle blive det første land med en røgfri generation i 2030. At de børn, der blev født fra den dag i 2016 og frem, aldrig skulle komme til at ryge. Det var en både smuk og ambitiøs udmelding. Målet kunne ifølge Sundhedsstyrelsen nås ved at hæve priserne på cigaretter markant jævnfør anbefalingen fra WHO og udenlandske erfaringer.
Priserne blev imidlertid slet ikke hævet i det omfang, det var nødvendigt. Og det skete heller ikke i den efterfølgende regerings tid. Nu er Sophie Løhde tilbage i Indenrigs- og sundhedsministeriet og har for nyligt landet en forebyggelsespakke med et flertal i Folketinget. Men der er stadig ikke taget de nødvendige skridt til at hæve prisen på cigaretter til et niveau, der vil kunne afholde ungdommen fra at begynde at ryge.
Årsagen, som de fleste er bekendt med, er at staten vil miste gevaldige indtægter på tobaksafgifterne, hvis salget reduceres og med tiden forsvinder helt. Op mod fem mia. kr. Vi er med andre ord blevet afhængige af nogle indtægter – uagtet at det er unge menneskers kommende helbred, der bliver prisen.
Det er jo reelt en prioritering af statens økonomi langt over befolkningens sundhed. Og desværre har dette valg knapt nok givet anledning til diskussion.
Prioritering eller kontrol af udgifter
Foregår der så prioritering i regionerne? Tilbage ved valget i 2015 hed det sig, at Danmark selvfølgelig ikke skulle være et land, hvor man måtte sige nej til virksom medicin til patienter på grund af en for høj pris.
Men siden da er der sket en hel del, og i dag har vi både et medicinråd og et behandlingsråd, der på baggrund af bl.a. sundhedsøkonomiske analyser tager stilling til, hvad der skal være tilgængeligt af behandlinger i det danske sundhedsvæsen. Derudover er Vælg Klogt etableret for at følge op på OECD’s udmeldinger om, at 20 pct. af alle sundhedsvæsenets aktiviteter er unødvendige – altså igen: at der er masser af ressourcer at hente, hvis vi bare foretager nogle bevidste valg.
Jeg synes godt, at man kan diskutere, om f.eks. Medicinrådet er et egentligt prioriteringsinstitut. Det er jo ikke sådan, at det bliver givet et fast budget for det samlede medicinforbrug, og at det så skal prioritere, hvilken medicin der skal købes inden for den ramme. Faktisk stiger regionernes udgifter til sygehusmedicin hvert år.
Som jeg ser det, er Medicinrådets opgave nærmere at sikre, at betalingerne for de QALY, som hvert produkt kan bidrage med, ikke stikker helt af, og at priserne også står mål med den evidens, der er for lægemidlernes effekt.
Ved at kunne sige nej til gode produkter, der foreslås solgt til ekstremt høje priser, får Amgros nogle muskler i sin forhandlingssituation med medicinalfirmaerne. Medicinrådet og Amgros er dermed – via udnyttelse af rollen som ‘storkunde’ i Danmark – med til at udnytte en kombination af markedskræfter og faglig viden til at sikre, at vi i Danmark ikke ender med at bruge flere penge end nødvendigt på ny og virksom medicin til trods for, at vi har fri prisfastsættelse for lægemidler i Danmark.
Det er – set med offentlige briller – en rigtig fornuftig konstruktion, som nogen kalder prioritering, men som i højere grad nok handler om at kunne kontrollere udgifter.
Hvem kan være imod kloge valg?
Når OECD mener, at 20 pct. af sundhedsvæsenets aktiviteter er overflødige – eller vi hører tallene 60-30-10 – lyder det jo hurtigt som om, at vi i sundhedsvæsenet er helt på glatis. Tænk at udføre så mange aktiviteter, som ikke er nødvendige! Selv ville jeg da hjertens gerne fjerne alt det unødvendige… hvis bare nogen ville sætte mærkat på, hvad det var.
At få defineret, hvad der er unødvendigt, kræver et åbent sind og vilje til at ville se på sine egne procedurer. Gør vi det? Har vi ikke en tendens til som mennesker at synes, at det er lidt sjovere at sætte nyt i gang i stedet for at gå rundt med lup og finde opgaver, der kan undværes?
I den forbindelse tænker jeg, at det er vigtigt, at incitamenterne peger den rigtige retning. Altså at man selv får råderet over i det mindste en del af de ressourcer, der frigives. Den model brugte vi den gang, vi gik fra aktivitetsbaseret styring til ‘værdibaseret sundhed’. Det var i mine øjne et stort skridt fremad. Men vi var også enige om, at de ressourcer, der blev frigjort ved f.eks. at udføre færre kontrolkonsultationer, kunne blive på hospitalet. Det var vigtigt, at der var et incitament til at bruge ressourcerne klogere.
Vi bør indbygge forskning i den kliniske hverdag
En anden af mine gamle kæpheste er, at vi er nødt til at skaffe meget mere viden om effekten af alt, hvad der udføres i sundhedsvæsenet. Og det må være sundhedsvæsenets eget ansvar at sørge for dette. I betragtning af hvor store beløb, der anvendes på det danske sundhedsvæsen, må det egentlig siges at være uforståeligt, at vi ikke allerede har opbygget systemer, der sørger for at effekten af vores aktiviteter i langt højere grad løbende bliver undersøgt, så vi meget hurtigere kan skrælle det uvirksomme – spildet – fra.
Vi skal med andre ord forske meget mere. Men vi skal også gøre forskning lettere. Og jeg synes, at vi også er nødt til at gå bort fra, at randomiserede, kliniske undersøgelser er det eneste, der duer. Real world evidence kan bestemt også noget værdifuldt.
Vi burde indbygge forskning i den kliniske dagligdag, så oplysninger fra alle patienter systematisk anvendes til at skaffe mere viden (medmindre patienterne har sagt nej til anvendelse af deres data). Det kræver nye metoder og anvendelse af oplysninger fra patientjournaler til forskning i langt højere grad.
Men uanset hvordan, er det min drøm at få indbygget forskning som en fast del af den kliniske hverdag, så vi får viden i forhold til hvilke aktiviteter, det giver mening at igangsætte eller standse. En nemmere adgang til at teste nye behandlinger ville også kunne hjælpe til at få taget ny medicin hurtigere i brug, fordi det ville kunne gøres på en protokolleret måde.
Vi skal turde afvige fra standarderne
En anden måde at undgå unødige aktiviteter på er at tillade en mere differentieret tilgang til, hvilke behandlinger og procedurer, den enkelte skal tilbydes. Det kan f.eks. opnås ved at spørge patienten (eller den pårørende) om, hvad de har brug for, jævnfør what matters to you-tankegangen. Standardbehandlinger kan være effektive til standardpatienter. Men til alle de andre kan standardløsninger være den direkte vej til spild af ressourcer og forkert prioritering. Det gælder f.eks. den sidste tid for døende patienter, hvor en kras behandling kan gøre mere skade end gavn.
Jeg tror bestemt ikke, at vi skal stoppe med at udarbejde og anvende standardregimer. Men vi er nødt til i langt højere grad at italesætte behovet for individuelle vurderinger, så personalet føler sig trygge ved at afvige fra standarderne og vi ikke spilder ressourcer på ting, som ikke giver mening.
Man får, hvad man måler på
Det danske sundhedsvæsen måles og vejes i stor stil. Nogle mener, at politiske mål og garantier har drevet sundhedsvæsenet frem. Måske. Det er under alle omstændigheder korrekt, at man får, hvad man måler på, og derfor stiller det naturligvis store krav til os politikere om, at vi tænker os godt om, inden vi opstiller mål.
Det skal naturligvis være mål, som giver mening og ikke blot f.eks. prioriterer nydiagnosticerede patienter i sundhedsvæsenet over dem, som har været syge i længere tid. Personligt ved jeg ikke, om det er det bedste – og jeg ville føle mig mere tryg ved at vide, at der lå faglige vurderinger bag valget om, hvilke patienter der skulle i behandling før andre.
Jeg kunne derfor ønske mig, at vi i sundhedsvæsenet – på rejsen mod at sikre den bedst mulige brug af vores ressourcer – ville gennemgå de mål og rettigheder, der på nuværende tidspunkt styres så målrettet efter.
Og jeg kunne også tænke mig, at vi i stedet overvejede, om der var andre mål, der kunne sættes ind på et mere overordnet plan i – og som i højere grad kunne hjælpe os til at nå nogle af de mål, som for alvor betyder noget.
Her tænker jeg på indførsel af ‘trivselsøkonomi’ som et styringsredskab, der skal sikre, at vi i Danmark ikke kun styrer efter økonomisk vækst (og til dels også grøn omstilling), men også holder os selv op på, at vi hele tiden styrer mod bedre trivsel og livskvalitet i befolkningen. Her kan der hentes inspiration fra både OECD og WHO, der har beskrevet sådanne metoder, samt fra flere andre lande, der allerede er godt på vej.
Brug for bevidsthed om prioritering
Nu kan dette indlæg måske opfattes som om, jeg slet ikke anerkender, at der er brug for at tale om prioritering. Sådan skal det ikke forstås. Der er i høj grad brug for bevidsthed om prioritering. Min pointe er nok snarere, at der også er brug for at tale om, hvad der er egentlig prioritering – og hvad der er god ledelse og fornuftig brug af de tilgængelige ressourcer, som vi altid skal – og fortsat altid bør – styre efter.
Faktum i dagligdagens sundhedsvæsen er, at der selvfølgelig hver dag tages rigtig mange valg. Noget kan man måske opleves som prioriteringer, men kunne vel også blot være defineret som beslutninger. Det kan være faglige beslutningerne i den enkelte læges konsultation eller det kan være administrative beslutninger på hospitalsdirektionernes gange.
Den egentlige prioritering foregår i min optik i de politiske processer. Først og fremmest når der landspolitisk diskuteres, hvor meget vi i Danmark overhovedet vil investere i såvel sundhedsinnovation som øget forebyggelse som en vej til at øge sundhedsfremme og sikre et velfungerende sundhedsvæsen. Eller om vi f.eks. er villige til at se på muligheder for samarbejde på tværs mellem sektorer for at opnå de bedste løsninger.
Det er på det nationale plan, at vi for alvor rykker noget, hvis vi vil prioritere et godt og langtidsholdbart sundhedsvæsen. Så lad os – naturligvis – lytte til alle de gode råd om, hvordan vi kan aflaste sundhedsvæsenet og få mest muligt ud af ressourcerne, men samtidig være bevidste om at flytte diskussion om den egentlige prioritering til det nationale niveau, hvor der for alvor kan diskuteres behov og ønsker til investeringer.
