Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet

Den 10-årige sundhedsplan for England er ikke så meget en plan som en ambition. Det siger syv fremtrædende britiske klinikere, ledere og professorer i en særdeles kritisk analyse i BMJ, der er publiceret som open access.

De kritiserer regeringens udspil for at være »ideer, hvoraf mange er interessante og til tider spændende«, men kvaliteten af den bagvedliggende evidens beskrives som svag. Og endelig er nogle af ideerne tidligere afprøvet og nu præsenteret i ny udklædning, lyder det.

Planen siges tilmed at bære præg af en teknokratisk, topstyret og paternalistisk tankegang.

Tiårsplanen er et politisk udspil fra regeringen og har tidligere været beskrevet i hovedtræk i en leder i Torsdag 8:30.

Planens tre hovedpunkter er:

• Skift fra hospital til lokalsamfund.
• Skift fra analogt til digitalt.
• Skift fra behandling til forebyggelse.

Skift fra hospital til lokalsamfund

De syv kritikere er enige i ambitionen om at flytte behandling fra hospitaler til lokalsamfundet, men den selvsikre forventning om, at dette skift vil spare penge, er ikke underbygget af evidens, og planen mangler operationelle beskrivelser af finansieringsstrømme, fysiske rammer og personaleforhold.

Skiftet kunne i den bedste situation give mulighed for at tænke anderledes om, hvordan NHS arbejder mere sammenhængende på tværs af grænserne mellem primær og sekundær sektor, og det er positivt at regeringen anerkender behovet for ændringer i kultur, ressourcetildeling og arbejdsformer. 

Et punkt de syv gør en del ud af, er en ny model understøttet af nye kontrakter, hvor praktiserende læger  arbejder over større geografiske områder med 50.000 eller flere borgere og leder tværfaglige teams. Ved 50.000 eller flere borgere risikerer man, at behandlingen bliver fjern og sværere at tilgå – især for dem, der er mest udsatte. Og familielægen vil få det svært.

Skift fra analogt til digitalt

Planen forestiller sig NHS som en fremtidig global leder inden for teknologi og indeholder det, de syv kritikere med britisk elegance kalder »et energisk kapitel om digitale teknologier og data«. 

Den nye fælles patientjournal er velkommen, hvis den virkelig kan sikre, at patientinformation fra forskellige behandlere er meningsfuldt tilgængelig for enhver kliniker. Men igen er de teknologiske og logistiske detaljer om, hvordan disse potentielt spændende tiltag skal realiseres fra det nuværende fragmenterede udgangspunkt, uklare. Endnu mere uklart er det, hvordan det hele skal finansieres.

For NHS-personalet forestiller planen sig, at AI skal frigøre tid ved at automatisere opgaver, generere behandlingsplaner, understøtte klinisk dokumentation og hjælpe med beslutningsstøtte. Mange klinikere er allerede begejstrede for sådanne teknologier, men de påståede produktivitetsgevinster kan være optimistiske, givet den blandede evidens.

Skift fra sygdomsbehandling til forebyggelse

Planens tiltag for at øge vaccinationsdækning, støtte en røgfri generation, iværksætte et moonshot-initiativ omkring fedme og udvide tilbuddet om gratis skolemad beskriver de syv som ægte ambitioner om at flytte NHS væk fra blot at være et reparationsværksted. Men de savner bl.a. en alkoholregulering, hvor England kunne lære af Skotlands succes med minimumspriser.

Det er dog svært at fastholde fokus på forebyggelse, når praktiserende læger og akutmodtagelser er overbelastede. Hvordan denne del af planen overlever mødet med virkeligheden, er et centralt spørgsmål, vurderer de syv forfattere.

Større fokus på kvalitet

Omkring kvalitet og resultater tilbyder planen ikke meget nyt om, hvordan dette skal håndteres, mener de syv – og er betænkelige ved, at planen i hovedtræk blot genopliver ikke særligt fremgangsrige incitamenter fra for 25 år siden.

Regeringen synes at tro på, at et stærkt regelbaseret system med ’optjent autonomi’ kan skabe de ønskede resultater. Men man overser den menneskelige psykologi bag forandring og de faktorer, der motiverer mennesker. Sundhed og omsorg handler om relationer, tillid, medfølelse og faglighed, men planen domineres af økonomisk tænkning og finansielle incitamenter. 

Evidensen for, hvad der virker i forbedringsarbejde, er stadig under udvikling. Men nogle ting står klart: betydningen af samarbejde mellem organisationer, psykologisk tryghed i højtydende teams, værdien af god drift, ledelse og infrastruktur til at designe og afprøve løsninger sammen med patienter og personale. Givet denne evidens er der god grund til at være forsigtig med den nuværende tilgang, som lyder topstyret og potentielt med fokus på straf.

Overraskende lidt om ulighed

Det kritiseres, at der er overraskende lidt i planen om, hvordan den vil bidrage til regeringens centrale mål: at halvere forskellen i sund levealder mellem Englands rigeste og fattigste regioner.

At bekæmpe ulighed vil kræve langt mere end NHS og langt mere end sundhedssektoren. Der kan ikke herske tvivl om betydningen af de bredere strukturelle determinanter for sundhed, og dermed behovet for en strategisk ledet, engageret og tværsektoriel indsats for at tackle dem.

Borgeres og patienters stemme

De syv skribenter er bekymrede over, at planen nedtoner civilsamfundets rolle i at indsamle, fremhæve og videreformidle borgernes erfaringer. 

For at systemet og dets ledere kan høre disse vigtige stemmer, kræver det mennesker, der brænder for at forbedre livet i deres lokalsamfund – mennesker, der stiller spørgsmål, lytter grundigt og kæmper for, at erfaringer bliver hørt.

Hvis det er ubehageligt for politikere og ledere at høre på de svære erfaringer, er det netop en grund til at gøre det. Planen synes, kritiserer de syv,  at betragte mennesker udelukkende som individuelle forbrugere, der vælger behandlere ud fra ranglister – og ikke som medlemmer af fællesskaber, der støtter hinanden og bør inddrages aktivt i design og levering af sundhedsydelser.

Hvad så nu?

De syv forfattere af artiklen vil gerne lære af de mest positive af erfaringerne med reformering for 25 år siden. Dengang blev der også opstillet en stor mængde ambitioner og mål, men de cirka 200 forbedringsmål blev hurtigt prioriteret, og nogle blev stille og roligt droppet over tid. 

I den nuværende 10-årsplan mangler der klarhed om, hvordan de mange ambitiøse mål i planen skal leveres og finansieres, om driftsmodeller og pengestrømme, og om logistikken bag forandringerne. Alt det skal adresseres.

En anden vigtig forskel denne gang er en udmattet og demoraliseret arbejdsstyrke, hvor mange oplever at stå i fare for at miste deres job. 

Planen domineres af formuleringer som »vi vil« og »vi vil sikre at…«. Meget mere kan opnås ved at erkende, at implementering ikke bør handle om politikere, men om de millioner af mennesker inden for og omkring NHS, som – hvis de føler handlekraft – faktisk kan skabe forbedringer.