I 1980’erne og 1990’erne skete der et nybrud inden for politologien. Med bidrag fra mange sider udviklede man ny teori, hvis fokus var på politiske og administrative institutioner. Nybruddet var drevet af to spørgsmål.
Det første var: Hvad driver politiske og administrative aktører, når de indretter sig inden for folkestyrets brede rammer?
Det andet var: Hvad gør de hver for sig for at sikre, at deres foretrukne politik ikke bliver trampet ned under presset fra øjeblikkets politiske dagsorden med de tilskyndelser, den giver til at handle kortsigtet og opportunistisk?
Svaret på det første spørgsmål var, at aktørerne dengang som nu i høj grad er drevet af ønsket om langsigtet indflydelse på politikken inden for hvert enkelt politisk sagområde, altså f.eks. sundhedspolitikken.
Svaret på det andet spørgsmål var, at de på den ene side søger at sikre sig sådan indflydelse gennem indretningen af institutioner, der begunstiger dem selv, på den anden side binder andre politiske aktører med divergerende interesser. Institutioner er i den sammenhæng politiske og administrative organisationer med de kompetencer, som de er tillagt, og de procedurer og spilleregler, som regulerer deres gøren og laden.
Aber dabei
Institutionel teori tilføjer imidlertid et vigtigt aber dabei. Det vedrører det institutionelle rammeværks politiske troværdighed: Kan man nu være sikker på, at de politiske og administrative aktører, som institutionerne formelt binder sammen, respekterer de rammer, som er sat op for deres fremtidige virke?
Problemet er her for det første, at ikke alle aktører er lige tilfredse med den ordning, som institutionerne rammesætter. Det er for det andet, at fremtiden – selv på kort sigt – sandsynligvis gemmer på situationsbestemte fristelser, som giver dem en kraftig tilskyndelse til at se stort på de bånd, som det institutionelle rammeværk har lagt ned over dem.
Flot tænkt og pompøst iscenesat
Abstrakt teori? Så vist, men samtidig et frugtbart afsæt for analyser af, hvor stærke eller svage flot tænkte og pompøst iscenesatte reformer inden for den offentlige sektor er, når de møder fremtidens politiske virkelighed.
Det gælder også sundhedsreformen, der blev aftalt mellem regeringen og et stort parlamentarisk flertal i 2024, og som – ganske som planlagt – blev udbygget med den såkaldte forårsaftale mellem regeringen, Danske Regioner og KL i 2025. Den er siden fulgt op af en vidtrækkende lovgivning, som mere præcist sætter rammerne for den reform, hvis praktiske udrulning er startet ved årsskiftet 2025/2026, og som fortsætter årtiet ud.
Den overordnede motivation for reformen er at styrke det nære sundhedsvæsen. Tæt forbundet hermed er det politiske ønske om at sikre større geografisk og social lighed i den praktiske sundhedspolitik. For virkeligheden har i mange år været, at borgerne rundt omkring i landet langt fra har adgang til sundhedsydelser af samme omfang og samme kvalitet.
For at løse dette ret alvorlige problem lægger reformen op til to modgående foranstaltninger. Den ene er overførsel af nogle opgaver fra kommunerne til regionerne. Det drejer sig om akutsygeplejen, genoptræning og rehabilitering og etablering af midlertidige pladser med fast lægetilknytning i regionalt regi. Den anden er at knytte sygehusene, herunder det specialiserede sygehusvæsen, tættere sammen med de nye regionale nærtilbud.
Umiddelbart ligger der heri en centralisering.
Det er imidlertid kun sagens ene side. Den anden side er en foreløbig lidet påagtet reorganisering af regionernes politiske og administrative organisation. Den består i oprettelsen af 17 sundhedsråd, som får til opgave at drive sundhedsvæsenet inden for hver deres del af fremtidens fire regioner.
Sundhedsrådene er udvalg under regionsrådet, og de er sammensat af dels regionspolitikere, dels repræsentanter for kommunalbestyrelserne inden for hvert enkelt sundhedsråds område. De får altså på en og samme tid det politiske ledelsesansvar for områdets sygehuse og for de nye nærtiltag uden for sygehusene. Regionsrådets og dets forretningsudvalgs rolle er altså beskåret.
Nyskabelsens styrke
Hvor stærk er denne institutionelle nydannelse? Risikerer det at være luftige streger på taknemmeligt reformpapir? Ja, er det sandsynligt, at de 17 sundhedsråd kan løfte opgaven?
Man skal i den sammenhæng huske, at det gamle regionale setup fra 2007 i den grad fokuserede på det specialiserede sygehusvæsen, og at de specialiserede sygehuse umiddelbart har en stærk interesse i at forsvare deres opgave- og ressourcemæssige position inden for sundhedsvæsenet. Det er ikke noget stort problem her og nu, men det ligger i reformen, at de specialiserede sygehuse både får nye forpligtelser til at understøtte det nye nære (decentrale) sundhedsvæsen, og at de i fremtiden kan imødese krav om at afgive ressourcer til det.
Hermed er spillet kørende. Så hvordan tegner udsigterne sig for den decentralisering, som også ligger i oprettelsen af sundhedsrådene?
Mit svar er, at det i reformens erklærede nærhedsperspektiv ikke ser helt galt ud. Det er der tre stærke grunde til.
Derfor ’ikke helt galt’
Den første grund er, at sundhedsrådene er designet med institutionel omtanke. De er ikke fælleskommunale bestyrelser, hvis medlemmer har trukket et heldigt lod på konstitueringsnatten i november. I stedet er borgmestre og udvalgsformænd, altså centralt placerede kommunalpolitikere, tildelt rollen som repræsentanter for deres kommune i deres sundhedsråd.
Men flertallet i og formandskabet for sundhedsrådet er placeret hos regionen. Specielt formandskabet er imidlertid her interessant. For reformen skaber en potentielt stærk sundhedspolitisk platform for ellers ret usynlige regionspolitikere. Forstår de kommunale medlemmer at spille deres kort behændigt, kan de sammen med formandskaberne sætte en solid politisk barriere op mod regionsrådet og dets forretningsudvalg, som understøtter det nære sundhedsvæsen.
Den anden grund er, at de lovmæssige rammer for denne del af reformen er restriktive. Det gælder specielt procedurerne for fordeling af ressourcer mellem de enkelte sundhedsråd i de fire regioner. De beror i fremtiden ikke på politiske og administrative beslutninger truffet på regionsniveau. De bliver i stedet forankret på statsligt niveau, idet Indenrigs- og Sundhedsministeriet fordeler bloktilskud til hvert enkelt sundhedsråd ud fra en model, som er baseret på en blanding af demografiske og socioøkonomiske kriterier.
Der er dermed skabt en garanti for, at svage sundhedsråd, f.eks. i den nye Region Østdanmark, ikke i regionsrådet bliver løbet over ende af de befolkningsmæssigt, økonomisk og socialt stærke dele af regionen.
Den tredje grund er, at statsmagten i reformsammenhæng svæver oven over alting. Den nye form for decentralisering, som ligger i oprettelsen af på papiret ret stærke sundhedsråd, beror altså i høj grad på statens (regeringens, sundhedsmyndighedernes og Folketingets) overvågning og håndhævelse af de institutionelle spilleregler, som er reformens fundament.
De stærke statslige kompetencer, som indenrigs- og sundhedsministeren, Indenrigs- og Sundhedsministeriet og specielt Sundhedsstyrelsen med reformen har fået, borger herfor. De viser på paradoksal vis, hvordan succes for reformens decentrale element omkring sundhedsrådene beror på, at de får mulighed for at bygge sig selv op i skyggen af et statsligt hierarki, som med reformen er styrket.
Slanger i paradiset
I sundhedsreformens erklærede nærhedsperspektiv ser det altså ikke helt skeløjet ud. Det er dog på ingen vis nogen garanti for en lydefri implementering frem mod 2030.
Reformen er således blevet til i en periode, hvor det statslige økonomiske råderum blev opfattet som grænseløst. Hvad sker der, hvis den antagelse ikke længere holder, og man skal til at overveje fordelingen af ressourcer mellem det nære og det specialiserede sundhedsvæsen?
Dernæst har man nok fundet en formel for arbejdsdelingen mellem kommunerne, der må afgive kompetence og opgaver, og regionerne (altså sundhedsrådene), som overtager dem. Men forårsaftalen af 2025 forudsætter et system af aftaler mellem kommunerne og sundhedsrådene. Rammerne for disse aftaler er alt andet end klare, så hvordan kommer det til at fungere, og kan det i sidste ende være en hindring for reformens målsætning om et kvalitativt løft af det nære sundhedsvæsen?
Endelig er hele reformens setup så kompliceret, at det for det første i sig selv spænder ben for den nuværende regerings afbureaukratiseringsambitioner. Det er det modsatte, der her vil ske. Det gælder på statsligt niveau. Det samme gælder altså også i regionerne.
De nyvalgte regionsråd skal finde ud af, hvordan de vil ruste sig til en ny og kompleks politisk-institutionel virkelighed. Og sundhedsrådene skal sammen med regionsrådene og regionsforvaltningen samt sygehusene og andre sundhedsinstitutioner inden for og uden for deres respektive domæner opbygge administrativ støtte for deres opgavevaretagelse.
Det kan blive kostbart, men også nødvendigt at opbygge decentrale sekretariater for sundhedsrådene, medmindre regionerne sætter regionsgårdene på skrump.
Teori og virkelighed
Sådan som institutionel teori blev præsenteret ovenfor, fokuserer den på rationelle aktører med mål og interesser, som forsøger at forpligte sig overfor hinanden gennem en blanding af retlige regler og økonomiske bindinger og tilskyndelser. Det er en ganske stærk analytisk ramme, hvad enten man vil bruge den som analytisk redskab til at forklare, hvorfor man politisk og administrativt indretter sig på en bestemt måde, eller som afsæt for en politisk og administrativ reform.
Teorien har imidlertid intet blik for, at mennesker, herunder også læger og sygeplejersker, ofte har ret indgroede forestillinger om deres egen rette plads i den verden, hvor de arbejder. Det gælder også her, hvor man politisk har søsat en reform, der forudsætter nye orienteringer, og hvis operationen skal lykkes også nogle gange flytning til områder og institutioner, som de hidtil har anset for mindre attraktive.
