Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet

TEMA: FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME: Det er svært at få flere sygeplejersker og sosu-assistenter, og der har de sidste et-to år på det nærmeste udspillet sig kampe mellem hospitaler og kommuner om de knappe sygeplejepersonale. I heldigste fald lykkes det at rekruttere en sygeplejerske eller ‘sosu-assistent’ med kort tids oplæring og klinisk erfaring – og til en høj løn. 

Det offentlige sundhedsområde konkurrerer dermed i realiteten med sig selv. Kommunerne ser ud til at have prioriteret ekstra lønmidler til plejepersonale højere end regionerne, og meget tyder på, at hospitalerne har haft store udfordringer med at få besat en række vakante stillinger i akutafdelingerne og de medicinske afdelinger. 

En offentlig sundhedssektor der på den måde konkurrerer med sig selv er ikke hverdagskost, men ligner et symptom på, at noget for alvor trænger til at blive afhjulpet.

Fagorganisationer og en del eksperter har de sidste halvandet år talt behovet om højere løn til sygeplejerskerne op med henvisning til manglende anerkendelse på ikke mindst landets hospitaler. Det kommer oven på en ubestridt meget stor opgave for sundhedspersonalet under Covid-19-pandemien og dens følgevirkninger. En samfundsopgave med højt prioriterede opgaver i testcentre er blevet understøttet af attraktive, høje lønninger i eksterne vikarbureauer ikke mindst til fleksible sygeplejersker, sosu’ere og terapeuter de sidste par år. Det har selvsagt ført til et øget pres for højere løn.         

DSR forventede allerede for godt et års tid siden, at vi i 2025 vil mangle op mod 6.000 sygeplejersker – og anviste et markant lønløft som en reel mulighed for at imødegå den dystre udvikling. 

Test-centrene er siden blevet lukket ned, de eksterne vikarbureauer er efter regeringens akutpakke på vej til at lukke ned og der er tendenser til en vis tilbagevenden til det offentlige sundhedsvæsen for ikke mindst sygeplejersker og sosu-assistenter. Men den interne konkurrence om sundhedspersonale mellem hospitaler og kommuner forsvinder ikke bare – efterspørgslen er stor begge steder.

Kigger man frem, er der nemlig ikke udsigt til bedring af situationen. Frem til år 2030 kan vi ikke se frem til større, men mindre ungdomsårgange og dermed færre, som alt andet lige ønsker at uddanne sig til sygeplejerske eller sosu-assistent. 

Ny teknologi som én af vejene

Robusthedskommissionen pegede i sin rapport i 2023 på 20 anbefalinger til imødegåelse af den demografiske og anden begrundet nedgang af arbejdsstyrken i form af:

• Stærkere prioriteringer og klogere opgaveløsning i sundhedsvæsenet.
• Mere attraktive arbejdspladser og bedre tid til kerneopgaven.
• Rette kompetencer og faglig fleksibilitet.

På mange måder ‘mange bække små’ i forventning om at noget må lykkes. Der er lagt op til et langt større fokus på prioritering for at frigøre arbejdskraft f.eks. gennem nedbringelse af uhensigtsmæssig dokumentation og indførelse af arbejdskraftbesparende teknologi. Endvidere peges der på, at flere medarbejdere skal op i tid, senere tilbagetrækning fra arbejdsmarkedet blandt de ældre samt tiltrækning af udenlandsk arbejdskraft. Endelig peges der på f.eks. reformer inden for efter- og videreuddannelserne samt mere sammenhæng og større fleksibilitet på tværs af sundhedsuddannelserne.

Der kan fra Robusthedskommissionen trækkes tråde tilbage til strukturreformens tid. Regeringen nedsatte i 2007 en statslig bestyrelse, ‘Brugerdreven Innovation’ (som jeg selv fik sæde i), med det sigte at finde nye måder i form af nye produkter og processer i en samarbejdende offentlig og privat sektor. 

Denne nye og anderledes bestyrelse modtog og uddelte i perioden 2007-2009 mange ansøgninger om netop nye måder og nye produkter. Det var på mange måder en eye-opener frem mod en ny æra for OPP-projekter. I 2010 blev der under Finansministeriet etableret en Anvendt Borgernær Teknologi-fond til iderige ansøgninger. Året efter skiftede fonden navn til Fonden for Velfærdsteknologi. Ingen tvivl om at disse initiativer har bidraget positivt og konstruktivt til en styrkelse af offentlig-privat samarbejde. 

Men skal der for alvor tænkes i arbejdskraftsbesparende teknologi, så kræver det satsning i form af koncepter og produkter med borger- og patientrettet tilgang. Det skal gerne omsættes til storskala og med stordriftsfordele på en lang række områder i det offentlige sundhedsvæsen – og det kan kun gå for langsomt de nærmeste par år.

Konkurrence og løn som symptom – hvad er problemet?

De nyligt afsluttede overenskomstforhandlinger på det offentlige område viser en mærkbar lønstigning på godt fire pct. i gennemsnit for det offentlige område. Ingen tvivl om at højere løn er et incitament og kan stimulere til både tilbagevenden for nogen og tiltrække helt nye til at vælge en vej ind i det offentlige sundhedsvæsen.         

Det er imidlertid min påstand, at det først og fremmest vil være på den kortere bane, det kan medvirke til at  stabilisere situationen. For aflønning er ikke i sig selv årsagen til den faldende arbejdsstyrke. Svaret skal  foruden i den demografiske udvikling med faldende arbejdsstyrke findes i sundhedsvæsenets egen ageren. 

Kvalitetsreformen i 2004 og årene derefter blev startskuddet til et ‘dansk sygehus- og sundhedsvæsen i verdensklasse’. En videreførelse af dels ambulantstrategien og dels stadigt kortere indlæggelser på højt kvalitetsniveau i nye hospitalsbyggerier med klinisk udredning og behandling hånd i hånd med forskning skulle virkeliggøre den ambitiøse vision.

Sammen med de nye hospitalsbyggerier følger et reduceret antal af sengepladser sammenholdt med de ‘gamle’hospitaler,  nemlig fra 19.130 sengepladser i 2006/2007 til 13.980 i 2020, i alt 6.500 eller en tredjedel færre sengepladser. Når de sidste nye hospitalsbyggerier tages i brug, vil antallet af sengepladser falde yderligere. 

Forskningen er vokset og med god impact; der har været fokus på kvalitet, akkreditering frem til 2017, efterfulgt af et nationalt kvalitetsudviklingsprogram med otte nationale mål og tilhørende indikatormålinger. 

Så på mange måder er visionen fra 2004 blevet indfriet. Rigtig godt gået.

Men noget halter. Nok udreder og behandler de nye hospitaler fortsat flere patienter ud fra ambulant- strategien og med fortsat kortere indlæggelser i færre hospitalssenge. Men kommunerne har de sidste ti år oplevet udskrivninger for borgere, der trods lægelig færdigbehandlet på hospitalerne ikke kan klare sig selv. 

Et tegn på dette er kommunernes stigende aflastningspladser, nogle gange under lidt forskellige navne. I 2022 er der ca. 3.800 pladser. 

Denne udvikling i kommunale aflastningspladser var ikke forudset i Kvalitetsreformen 2004 og i den efterfølgende strukturreformen i 2007. Strukturreformen indebar for kommunerne ganske vist en øget rolle på sundhedsområdet med ansvar for genoptræning og dertil hovedansvaret for den forebyggende og sundhedsfremmende indsats i forhold tilborgerne, ansvaret for tilbud i forbindelse med alkohol- og stofmisbrug og det specialiserede tandplejetilbud til sindslidende og psykisk udviklingshæmmede. 

Men ingen forestillede sig etablering af kommunale aflastningspladser/sengelignende afsnit som det bedste bud på strømlinede patientforløb og brobygning for patientens vej fra hospital til eget hjem. 

I 2009/2010 mærkede kommunerne reelt for første gang det stigende patientpres afledt af ambulantstrategien og kortere indlæggelser på hospitalerne. Et tegn eller en advarselslampe i den samlede strategi for patienternes sammenhængendepatientforløb, for patienterne kunne nemlig ikke uden videre klares i eget hjem i den kendte, kommunale hjemmesygepleje.

KL valgte først i 2016 at afdække kommunernes hurtigt oplevede voksende ambulantaktivitet og korte hospitalsindlæggelser i en undersøgelse med deltagelse af alle landets kommuner. Blandt resultaterne var følgende:

• 99 pct. af kommunerne oplevede stigning i opgaverne efter borgernes udskrivning fra hospital med kompleks sygeplejeindsats og øget koordinationsbehov til flere svage og mere syge borgere.
• 92 pct. af kommunerne oplevede behov for større behov for rehabilitering for kronisk syge.
• 62 pct. af kommunerne oplevede, at medicinhåndtering fylder stadigt mere.

Den første advarselslampe fra 2009/2010 havde således syv-otte år senere vist sig større, med et stigende antal syge og svage patienter med behov for kompleks sygepleje og øget koordinationsbehov.  

Ingen italesatte i kommunerne i 2016 udsigten til mangel på sygeplejersker og sosu-assistenter et tiår senere – og tilsyneladende heller ikke kommunernes manglende økonomi til at klare det stigende antal udskrevne patienter fra hospitalerne, som ikke kunne klare sig i eget hjem.   

I 2018 introducerer Socialdemokratiets formand Mette Frederiksen begrebet ‘nærhospital’ som led i en sammenbinding mellem land og by. Om det var tænkt som en håndsrækning til kommunerne som løsning til at lette eller helt imødegå presset fra hospitalernes stadigt hastende udskrevne patienter er uvist. Men det var første gang, at presset i kommunerne blev taget alvorlig.

Mette Frederiksen holdt fast i det nye begreb, da hun året efter blev statsminister. Faktisk nåede den socialdemokratiskemindretalsregering at præsentere en plan for 25 nærhospitaler rundt om i landet og afsætte  en nærhospitalspulje på 3.5 mia. kr. Det nye begreb og puljen overlevede folketingsvalget i december 2022, hvor Mette Frederiksen fortsatte som statsminister, men for en flertalsregering. 

Det nye begreb var nok  intuitivt forståeligt – ‘noget med sygehus’. Men det kneb alligevel helt at forstå funktionen og indholdet. Danske Regioner så nærhospitaler som sygehusfunktioner, som kan leveres udenfor akutsygehusene, tæt på borgerne. Det kan være opfølgningsforløb for mennesker med kronisk sygdom eller ukompliceret diagnostik som f.eks.røntgenbilleder og blodprøver. 

I marts 2023 lancerede den nye flertalsregering Sundhedsstrukturkommissionen med adm. direktør Jesper Fisker fra Kræftelse Bekæmpelse som formand. Umiddelbart efter blev nærhospitalsplanen og den ledsagende pulje sat på pause, så den nye kommission kunne få mulighed for at gentænke sundhedsvæsenet. 

At sætte nærhospitaler på pause efter fem års omtale har nok alligevel skabt uvished. Er nærhospitaler på vej ud eller skal de genopstå med en fornyet funktion og et fornyet indhold eller skal almen praksis og kommunerne styrkes til at tackle den fortsat stigende ambulantaktivitet og stadig kortere indlæggelser?

Svaret blæser i vinden, mens vi alle afventer Fiskers-kommissionens tre forskellige bud på mulige indretninger i juni. På regionernes Politiske Topmøde for nylig i Aarhus udtrykte udenrigsminister Lars Løkke Rasmussen (M) situationen i sundhedsvæsenet sådan: »Det er lykkedes regionerne at løfte dansk sygehusvæsen i verdensklasse, men der er ikke i tilstrækkelig grad taget hånd om det øvrige sundhedsvæsen – så det er tiden inde til nu.«  

Forvirret? 

Nye store hospitaler var det helt centrale i kvalitetsreformen fra 2004, der sammen med virkeliggørelsen af akutreformen fra 2006 frem mod 21 akuthospitaler i Danmark blev opskriften på, hvordan visionen om et dansk sygehusvæsen i verdensklasse skulle blive til virkelighed. Det har taget knapt to årtier at nå dertil og betydet, at befolkningens behov for akut og planlagt, specialiseret sygdomsbehandling er blevet en realitet. 

Det er intet mindre end en succes.

Men strategien for at hospitalerne skulle bringes i verdensklasse har haft en utilsigtet pris: Kommunerne har ikke kunnet tackle den hastighed, hvormed ambulant aktivitet vokser og indlæggelser på hospitalerne bliver stadig kortere. Konsekvensen er blevet oprettelsen af senge- og aflastningspladser i kommunerne til at tage vare på de tidligt udskrevne, syge og svage patienter. Og det vel at mærke uden rigtigt at kende fordelingen af de kommunale pladser i forhold til sundhedsloven eller serviceloven. 

Virkeligheden er, at der i dag er hospitalssenge på landets hospitaler og hospitalslignende senge i kommunerne(aflastningspladser).

Et tilbageblik til slutningen af 1980’erne viser et Fyns Amt og en Odense Kommune, som indgik en såkaldt ældreaftale, hvor parterne var enige om, at patienter kunne ligge i fem-syv dage på det daværende Odense Sygehus for færdigt-behandlede ældre patienter, før de blev udskrevet. Denne interimsperiode skulle give Odense Kommune mulighed for at sikre, at den tilstrækkelige hjemmesygepleje og/eller døgnpleje ville være til stede, når patienterne blev udskrevet til eget hjem. Sygehuset var således for godt 35 år siden tilbageholdende med at udskrive patienterne selv om patienterne var færdigbehandlet. 

I dag er situationen modsat. Presset på udskrivning fra hospitalerne er blevet så stort, at Region Hovedstaden sidst i 2021 besluttede at afprøve en ordning, hvor sygehuslægerne påtager sig ansvaret i op til 72 timer for visse patienter efter hospitalsudskrivning. Efter evaluering i efteråret 2023 viste opbakningen for de sundhedsfaglige i kommunerne og i almen praksis sig så stor, at de øvrige fire regioner har valgt at følge  efter. Det giver patienterne – men i høj grad også plejepersonalet i kommunerne – sikkerhed og bedre vished, at der er lægekontakt i op til tre døgn for udskrevne hospitalspatienter. For sygehuslægerne kender jo de udskrevne patienters situation og sygehistorie. 

Det forekommer at være en rigtig god løsning, for det sikrer, at det er de speciallæger, der har bedst kendskab til og har udredt og behandlet de udskrevne patienter, der skal følge det enkelte patientforløb til dørs. 

Så mangler man alene at finde en løsning på, hvem der skal påtage sig plejeopgaven. 

Så hvad skal der til?

Mulighed 1 

Hvis kommunerne fortsat skal kunne tage imod flere udskrevne patienter til aflastningspladser, vil det kræve flere sygeplejersker og sosu’er i kommunerne. Alt andet lige vil det stille krav om flere uddannelsespladser på professionsskolerne og lignende steder. Det vil også kræve en større relativ søgning fra de nuværende og kommende ungdomsårgange end hidtil. For virkeligheden er jo allerede en anden med langt færre ansøgere og frafald efter et-to år på studiet. Så det må anses for en stor udfordring og en nærmest urealistisk forventning/forhåbning. 

Med den nuværende vækst i udskrevne patienter til kommunerne må der endvidere påregnes flere genindlagte fra kommuner/egen læge hurtigt efter udskrivning fra hospitalet. I 2021 blev en stor del af de ældre genindlagt inden 30 dage efter udskrivning. Blandt de +67-årige blev i hvert fald 15 pct. genindlagt efter 30 dage i 2021. Henset til at de ældre udgør op mod 45 pct. af alle indlagte på landets hospitaler, er det ganske mange patienter at returnere til hospitalerne så hurtigt. 

Der må derfor snart skimtes et stop for kommunal modtagelse af udskrevne patienter fra hospitalerne til kommunerne i aflastningspladser. 

Når der således er udsigt til stor efterspørgsel efter flere sygeplejersker og sosu’er både på hospitalerne og i kommunerne, vil det uundgåeligt føre til egentlig konkurrence om plejepersonale mellem de to sektorer indbyrdes – og højere lønomkostninger som konsekvens.

Det vil i realiteten betyde, at intern konkurrence om aflønning i praksis kommer til at afgøre, hvem der skal lave hvad på sundhedsområdet mellem hospitaler og kommuner, frem for en vel gennemtænkt plan for opgavefordelingen mellem de to parter. Det kan ingen rigtigt holde til.     

Mulighed 2

Hvis hospitalerne ikke kan bero på aflastningspladser i kommunerne, skal der tænkes nyt. Selv om velfærdsteknologiske tiltag forventeligt vil kunne bidrage på en række områder, så vil det næppe være tilstrækkeligt. For ældreandelen er stigende og vil påvirke sundheds- og socialområdets behov for mere   personale. 

Det vil kalde på en anderledes måde at gentænke hospitalerne og den kliniske ageren ‘indenfor murene’.

Hospitaler er klinisk fagligt opdelt i grenspecialer (39 lægelige specialer). Sygeplejen har over tid også været overvejet inddelt i en række specialer, men det er indtil videre kun blevet til noget inden for anæstesi, intensiv, hygiejne, psykiatri, sundhedspleje og kræft.  

Patienterne behandles som bekendt på specialafdelinger af kyndige speciallæger og sygeplejersker. Når patienterne bliver udskrevet fra hospitalerne, vil de i en vis forstand være overladt til sig selv i eget hjem eller blive modtaget i en kommunal aflastningsplads de første dage. Plejepersonalet er der ikke specialiseret, men plejepersonale med mere almen viden og erfaring om patienters behov og muligheder. Med den stigende specialisering på hospitalerne og stadigt ambulant aktivitet og kortere indlæggelsestid, vil det blive en stadigt større udfordring for kommunernes plejepersonale.   

Derfor må pilen efterhånden også pege tilbage til hospitalerne selv. Kan der mon der findes nye måder?

Danske Regioner har for nyligt annonceret, at regionerne vil tage ansvar for landets kommunale sengepladser: »Borgerne skal fremover frit kunne vælge en plads nær familien, når der er ledige pladser, og det skal regionerne tage ansvar for«. Der tænkes her på, at de kommunale aflastningspladser er udrustet med forskellige kompetencer og plejebemanding. 

Men hvis regionerne er parat til at påtage sig ansvaret for de kommunale aflastningspladser i henhold til. sundhedsloven, så kan der peges på andre løsninger: 

De 21 akuthospitaler kan tage læring fra patienthotel-konceptet – en bygning indrettet som et hotel til patienter og deres pårørende, bespisning i eller fra en restaurant, sikkerhed for patienterne af en tilknyttet sygeplejereception 24/7 og med bagvagt fra speciallæger fra den udskrivende specialafdeling. 

I praksis vil det betyde, at patienter udskrives fra en specialafdeling til en hotelllignende bygning tilknyttet hospitalet under lægeligt ansvar for den behandlende afdeling og sikkerhed og tryghed i formentligt tre-fem dage i gennemsnit. 

Et sådant koncept vil på en og samme tid favne de eksisterende 72 timers lægeansvar for udskrevne patienter, sikre tilstedeværelse og tilkald af plejepersonale og adgang for pårørende samt anderledes bespisning fra en fælles restaurant. 

Et sådant koncept vil bidrage til en effektiv og samtidigt sikker måde at tilrettelægge udskrivning for de patienter, der ikke kan klare sig selv i eget hjem. Nogen vil kunne indvende, at det vil øge plejenormeringen i forhold til de kommunale aflastningspladser. Men det behøver ingenlunde være tilfældet. I dag sondres der typisk mellem tre typer af plejenormeringer:      

• Intensiv-patient (mest komplekse sengeafsnit – tæt monitorering).
• Semi-intensiv patient (næstmest komplekse sengeafsnit – løbende monitorering). 
• Klassisk patient (normalt sengeafsnit med kun lejlighedsvis monitorering).

Etableres der et patienthotel-koncept, vil der blive tale om en fjerde plejenormering, som er mærkbart anderledes end de øvrige. 

Dette koncept indførte vi i praksis på OUH i 1994 med en hel ny bygning med hovedvægt på service, stor grad af egenomsorg fra patienten og de pårørende samt sikkerhed og tryghed ved at kunne tilkalde en sygeplejerske fysisk indenfor kort tid fra en fælles døgnbemandet sygepleje-reception samt en lægelig bagvagt på et af hospitalets specialafdelinger. 

Gennem stordrift med op til på 120 hotelpladser har OUH således haft mulighed for både at have pårørende fra andre dele af landet til at overnatte og endvidere overføre patienterne i den sidste del af indlæggelsen på en sikker og betryggende måde for både sundhedsansvarlige og patient-pårørende.

Et patienthotel vil – anvendt på denne måde – kunne medvirke til at sikre en betryggende udskrivning fra hospitalet gennem et gradvist forløb til eget hjem eller til kommunal aflastningsplads, plejehjem, rehabilitering og andet.

Mens én klassisk seng bestykkes med en halv til trekvart plejeperson pr. døgn, så vil plejetildelingen være langt lavere i et patienthotel. Personaleomkostningerne er begrænsede og omfatter foruden det nævnte sundhedspersonale til receptionen og lægelig bagvagt også en ‘restaurant’ til patienterne.       

Patienthoteller kan etableres ved de allerede eksisterende akuthospitaler rundt om i landet med forskellig størrelse og med ansvar overfor sundhedsklyngen. Derved vil hospitalsdirektionerne, de tilknyttede kommuner og praktiserende læger i fællesskab være ansvarlige for patienternes samlede forløb.

Det kan fint kobles sammen med f.eks. aftalen med Region Hovedstaden og Københavns Kommune om 72 timers lægelig supervision fra hospitalet efter udskrivning. Mens hovedstadsløsningen afhjælper speciallægeovervågning i den umiddelbare udskrivningsperiode, så indebærer patienthotel-modellen både afhjælpning af speciallægeovervågning og plejeovervågning med fysisk tilstedeværelse på matriklen. 

En patienthotel-bygning vil selvfølgeligt skulle bekostes af regionerne, som til gengæld bliver bedre i stand til at overdrage færdigbehandlede patienter til kommunerne efter tre-fem dages ophold med egne pårørende tæt på og ikke mindst sikkerhed for hurtig lægehjælp og sygepleje.  

Det vil ikke blive samfundsmæssigt dyrere at opføre og drive patienthoteller end de nærhospitaler, der er sat på pause. Til gengæld vil ressourcetrækket for sygepleje samlet set blive mere effektiv end 98 kommuners aflastningspladser. Ligesom intern konkurrence om sygepleje vil blive mindre end en videreførelse af hospitalssenge og de kommunale hospitalslignende senge.

Vælg klogt

En løsning med patienthotelkonceptet i de 21 akut-hospitaler i landet vil kunne erstatte en række af landets kommunale aflastningspladser – og til en bedre samfundsøkonomi. 

Det er patienthotellets koncept med sammenhængende forløb fra patienter lige fra hospitalsindlæggelsen over en gradvis udskrivning til eget hjem, som giver god mening. Tænk blot på de åbenlyse fordele for den stigende ældrebefolkning. Konceptet er på mange måder allerede afprøvet og har vist sig dueligt. 

Vi står overfor en utilsigtet udfordring med stadig flere udskrevne patienter, der har behov for en interimsperiode, før de kommer tilbage til eget hjem. 

Arbejdsstyrken falder, der bliver konkurrence om veluddannede medarbejdere i både den offentlige og private sektor.  

Turbo på velfærdsteknologien i stor skala kan hjælpe et pænt stykke, men vi skal vænne os til at økonomisere med den begrænsede arbejdskraft en årrække frem.   

Så vi skal vælge klogt, så vi undgår en intern konkurrence i det offentlige sundhedsvæsen om plejepersonalet. Det vil gå ud over patienterne og accelerere lønkapløbet og fordyre sundhedsvæsenet. 

Der skal tages stilling til, hvem der skal påtage sig hvilke opgaver i regioner/hospitaler og i kommunerne. 

Selv om det på mange måder var klart i strukturreformen, så har noget vist sig ikke at have været tilstrækkeligtgennemtænkt.  

Kommunerne kan se ind i en stigende ældrebefolkning og kronikergruppe. Det kræver både forebyggende tiltag, monitorering i hjemmeplejen og overvågning på de mange aflastningspladser efter instruktion fra egen læge. Der er rigeligt at tage sig af i kommunerne. Det vil give god mening, at kræfterne og energien bliver rettet mod sikring af kompetenceudvikling indenfor kroniske lidelser inden for f.eks. diabetes, KOL og gigt og generel forebyggelse rettet mod motion, alkohol, rygning og kost samt styrke indsatsen inden for mistrivsel blandt børn og unge.

Så kan løsningen efter 15 års uvished for regioner og kommuner være, at hospitalerne skal gentænke tilrettelæggelsen og den kliniske ageren ‘inden for murene’ og også inden for plejen.