Reformprocessen er i fuld gang i forhold til at ændre på sundhedsvæsenets opbygning og hvem der skal lave hvad i fremtiden. Politikerne er blevet valgt til de nye regioner og kommuner, og særligt dem, der træder ind i de nye sundhedsråd, skal have løst de knaster, der lige nu bare bliver større dag for dag.
Herunder den knast, som medlemmerne af Sundhedsstrukturkommissionen formulerede på følgende måde:
»Den første udfordring er usammenhængende patientforløb. Mange borgere har kontakt til flere dele af sundhedsvæsenet. I 2022 havde mere end halvdelen af dem, som havde kontakt til sundhedsvæsenet, kontakt med mindst 2 af 3 hovedsektorer (sygehuse, kommuner og almen praksis)« (fra Sundhedsstrukturkommissionens rapport, 2025).
Løsningen, man har valgt, er en forvaltningsmæssig, politisk og styringsmæssig ny struktur. Der etableres sundhedsråd, flyttes opgaver og indføres nye incitamentsstrukturer. I hele denne rokade skal der ændres på det, der er blevet kaldt en ubalance mellem det primære sundhedsvæsen (kommuner, det almenmedicinske tilbud og øvrige praktiserende sundhedspersoner) og det sekundære sundhedsvæsen (sygehuse og praktiserende speciallæger). Og særligt ubalancen i forhold til den betydelige ulighed, der er i sundheden herhjemme. En ulighed, der handler meget om forskelle i sundhed mellem land og by. Sidstnævnte skal jeg dog ikke her dykke ned i.
For mange behandles på sygehusene og for få i det nære sundhedsvæsen – primært i almen praksis. Det skal der laves om på, og så skal der rettes op på det med, at man taler forbi hinanden, som man f.eks. kan aflæse i stigningen i afviste henvisninger fra almen praksis til sygehusene. Noget tyder på, at man ser forskelligt på patienterne. Spørgsmålet er, om en forvaltnings-, politisk og styringsmæssig ny struktur alene kan løse denne udfordring. Det kan den næppe.
Organisationsdiagrammer og løse koblinger
I kommissionens rapport og i den politiske tale har struktur og styring været nøglebegreber, når man har talt om løsninger. Og med en tro på, at de nye fine diagrammer over det politiske og organisatoriske landskab afspejlede hverdagen i sundhedsvæsenet og var svaret på en bedre fremtid.
Løftede man blikket fra skrivebordet og gik ud i væsenet, ville man hurtigt konstatere, at virkeligheden ser lidt anderledes ud. At organisationsdiagrammerne kun findes i papirform i en skrivebordsskuffe og ikke blandt menneskene i væsenet. Nok en banal pointe for de fleste, men det er nu det billede, vi ofte tyr til, når vi reformerer.
Man kunne i stedet forsøge sig med et andet billede af, hvordan væsenets natur er. Mit forslag ville være at se væsenet som et løst koblet system, hvor relationerne mellem væsenets aktører er noget mere bevægelige end de lige streger, organisationsdiagrammerne antyder. At beskrive systemer som løst koblede kan billedligt beskrives som et system, der ligner en række korkpropper forbundet med elastikker og flyder gennem et vandløb. Propperne er i forbindelse, men nogle gange er de langt fra hinanden og andre gange helt tæt. De lever lidt deres eget liv, men er langt fra upåvirkede af, hvad der sker omkring dem. Kort sagt et mere organisk billede af vores organisatoriske virkelighed.
Overført til sundhedsvæsenet kunne man således beskrive relationen mellem sygehusene og almen praksis som en elastisk relation, som nogle gange er tæt. Andre gange langt fra hinanden, og nogle gange knækker elastikken og må bindes sammen på ny. Og sidstnævnte er måske det, der skal til, når man med en ændret opgavefordeling mellem sygehuse og almen praksis er i færd med at flytte ret meget rundt. F.eks. i opgaveløsningen i forhold til mennesker med kroniske sygdomme.
Sundhedsvæsenets åbne og lukkede døre
Relationen mellem almen praksis og sygehusene i reformarbejdet er særlig interessant, fordi en del opgaver skal flyttes fra sygehuse til almen praksis, og her er der en ret afgørende forskel, der udfordrer.
Nemlig den, at døren til almen praksis er åben for alle, hvorimod døren til sygehusene kræver en adgangsbillet. Og det er en adgangsbillet, som typisk udstedes i de almenmedicinske klinikker. Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) beskriver dette særkende ved almen praksis med følgende ord:
»I almen praksis er der fri og lige adgang for alle. Enhver kan komme med alle slags symptomer og helbredsbekymringer. Vi forebygger, udreder, diagnosticerer, behandler og følger op på langt de fleste tilstande. Almen praksis følger også op på tilstande, når patienten er afsluttet hos andre speciallæger. Vi følger patienterne over tid, gennem flere livsfaser og møder dem både som raske og syge«. Opgaverne for almen praksis, DSAM, 2023, s. 6).
Almen praksis er den eneste åbne dør for alle, og planen er, at det fortsat skal være den eneste dør. Mere skal kunne løses her (og kun her), og derfor skruer man op for antallet af praktiserende læger de næste 5-10 år. Hvis den operation skal lykkes, kræver det, at elastikken holder, når man begynder at sende mere strøm igennem vandløbet. Et rentegnet kort over vandløbet løser ikke problemet med at flytte opgaver og sikre et godt og tæt samarbejde mellem almen praksis og sygehusene.
Et menneske – to patienter
Et af de steder, hvor det ofte går galt i relationen mellem almen praksis og sygehusene, er, at de ikke altid forstår hinandens virkelighed. Og hvad der følger heraf, nemlig en diskrepans i, hvad man ser, når en patient går ind ad døren. Man kunne udtrykke det sådan, at selvom det samme menneske går ind ad døren i almen praksis og senere – med en henvisning – går ind ad døren til et sygehus, så er der ofte tale om to forskellige patienter, man ser. Afviste henvisninger er, som nævnt, en af de konkrete konsekvenser af dette forskellige syn på de mennesker, der træder ind ad døren.
En af grundene til dette systemmæssige ‘dobbeltsyn’ er ofte en manglende indsigt og forståelse for hinandens hverdag, hvilket faktisk på ingen måde er overraskende. For ikke alene er der forskel i adgangen til de to dele af væsenet, men der er også tale om to meget forskellige måder at organisere hverdagen på.
De almenmedicinske klinikker er små familielignende organisationer. Sygehuse er store fagprofessionelle, komplekse organisationer. Patienter afsluttes ikke i almen praksis, som de gør det på sygehusene, men ”bliver hængende hele livet”. Nogle gange går de endda i arv fra forældre til barn. Omvendt kommer de praktiserende læger sjældent lægefagligt ”i dybden” med deres patienter, som det sker på de specialiserede sygehuse, der kan stille mere præcise og udførlige diagnoser – og behandle disse.
Samme menneske – to forskellige patienter
Forskellen mellem almen praksis og sygehusene er åbenlys. Og selv om man reformerer sundhedsvæsenet og rykker rundt på opgaverne, så ændrer det ikke grundlæggende på den udfordring, der er forbundet med at se samme menneske som to forskellige patienter. Den nye rollefordeling vil fortsat være grobund for, at patienter tabes mellem to eller flere stole. Det kan ændret struktur og styring ikke forhindre.
Patientforløbene er, og bliver også efter reformen, vidt forskellige. I almen praksis er det kontinuiteten, som er kendetegnet. På sygehusene følger man sjældent patienternes liv, som det er tilfældet i almen praksis. Man ser heller ikke alle de mellemliggende besøg, hvor små skavanker eller kriser bliver til en del af regnestykket, når man skal tegne billedet af det menneske, man sidder overfor. Omvendt ser den praktiserende læge ikke dybden i den enkelte sygdom hos det menneske, der indlægges på en sygehusafdeling. Ser ikke nuancerne og kompleksiteten bag den diagnose, som hospitalslægen stiller. En konsekvens af mødet mellem det almene og det specialiserede. En arbejdsdeling som trods udfordringer har vist sig at klare sig ganske godt i forhold til internationale standarder. Derfor laves der heller ikke om på det med reformen. Der er altså ikke tale om, at vi er i gang med en revolution. Mere en rebalancering af systemet, hvor en ny stabilitet skal indfinde sig.
En stabilisering af relationerne er påkrævet
Alt dette rejser bl.a. spørgsmålet om, hvordan vi skaber en bedre balance i sektorovergangene. Hvordan får vi almen praksis og sygehuse til at tabe færre patienter mellem sig?
Mit bud vil være, at man, som en af tingene, bruger mere tid på at styrke og stabilisere relationen mellem sig end på at slås om hierarkisk placering og styringsmekanismer.
Hvis sundhedsvæsenets natur er som et løst koblet system, som jeg hævder, så kræver det en anden og stærkere relation, der kan sikre, at man bevæger sig i samme retning uden at være fikseret til hinanden i en rigid ‘forvaltnings-, politisk og styringsmæssig ny struktur’. Det vil kræve, at man begynder at opbygge en stærkere fælles mening i forhold til den opgave, man er sat til at løse som samlet væsen. Herunder særligt i forhold til, hvordan man skaber mening i forhold til de mennesker, der træder ind ad døren.
Man kunne f.eks. prøve med det, som min kollega Lotte Lüscher i bogen Stabiliserende ledelse omtaler som ’stabiliserende samtaler’. Samtaler som er kendetegnet ved:
- At man bruger den tvivl, tøven og uklarhed, der måtte være, til at lede møder og samtaler, som ikke afsluttes med beslutninger og éntydige svar, men snarere tror på, at det at undersøge sagen sammen fører til større grad af fælles meningsskabelse om, hvad der skal ske med patienten,
- at man kan have både åbne arme og fast hånd: åbne arme til at udholde, at der er andre holdninger, følelser og perspektiver på situationen og patienten, end man selv måtte ønske sig. Men at man samtidig kan veksle mellem åbne, imødekommende arme og en fast hånd, dvs. insistere på at kunne lukke samtalen ned og blive tydelig i forhold til, hvad der skal ske med patienten,
- at man anerkender, at fælles meningsskabelse om patienterne opstår gennem samtaler og åbenhed over for forskellige perspektiver, og
- at man kan bruge tvivl, forvirring og oplevelser til at skabe de samtaler, der skal til, for at oplevelsen af netop nok stabilitet og handlekraft indtræffer.
Netop ved at acceptere tvivlen hos sig selv og den anden – og at erkende, at vi ser forskelligt på de mennesker, der træder ind ad døren – er der en chance for, at man kan skabe bedre sektorovergange. At man kan mindske ubalancen. At man forstår, hvorfor andre ser noget andet, end man selv ser.
