I de seneste ti år er det blevet langt mere acceptabelt at tale om prioritering inden for sundhedsvæsenet. Men vi skal meget længere, siger den nypensionerede cheflæge Hanne Rolighed Christensen, som har været primus motor bag etableringen af klinisk farmakologi som et lægeligt speciale og har siddet i stort set alle de nationale organer, der har beskæftiget sig med prioritering af lægemidler.
»Jeg glæder mig voldsomt over, at der særligt de senere år er kommet meget mere medvind til diskussionerne om rationel farmakoterapi og prioritering i sundhedsvæsenet. Men der er fortsat et godt stykke vej. Når nogen siger, at ’det der skader eller ikke virker, skal vi ikke bruge’, så er det jo en selvfølgelighed. Det bliver meget sværere, når der er virkninger, måske små, men også er bivirkninger – og hvor omkostningen ved et lægemiddel eller en behandling er betydelig. Dér er der brug for både sikker viden og omtanke for at vurdere, om anvendelse bør anbefales eller ej‚« siger Hanne Rolighed Christensen, som forlod Klinisk Farmakologisk Afdeling på Frederiksberg Hospital med udgangen af februar.
Det var noget op ad bakke, da hun i 1980’erne forsøgte at løbe klinisk farmakologi i gang.
»Når vi kom stikkende med vores viden og mening, blev det nogle gange opfattet fra klinisk side som om vi gik på strandhugst på andres felter – og det var selvfølgelig de ’rigtige’ klinikere, der pr. definition vidste bedst,« fortæller hun.
Det tog lang tid at bygge samarbejdsrelationer op, også med farmaceuterne, som også så på læger med specialiseret viden om farmakologi som konkurrenter.
Men som tiden gik og det gensidige kendskab blev bedre, udviklede samarbejdet sig hurtigt og blev langt mere positivt. Og med tiden blev viden om klinisk farmakologi noget, som de kliniske specialer ligefrem kom og bad om hjælp til.
Man fik også et mere afslappet forhold til auditering af anvendelsen af lægemidler, som også efterhånden blev opfattet mere som hjælp end kontrol.
Så kom Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) i 2009 og siden Medicinrådet i 2017, og så var det blevet langt mere almindeligt og naturligt at tale om prioritering – også af lægemidler.
»Det var noget med tidsånden, og bag ved den lå i hvert fald tre ting. For det første noget med omkostninger. Sundhedsvæsenets udgifter steg, også til dyre lægemidler, og økonomien blev strammere. Samtidig oplevede jeg en stigende klinisk interesse for at få mere viden om effekterne af lægemidler. Og for det tredje dukkede der flere etiske og etisk/politiske diskussioner op om, om det ikke bare fornuftige, men også retfærdige i at undersøge nytten af blandt andet lægemidler,« siger Hanne Rolighed Christensen.
Hun påpeger, at der i de seneste 10 år er der kommet en langt grundigere og efter hendes mening bedre debat om end of life-behandling, som har rigtigt meget med etik og faglighed at gøre, men som også har helt alment fornuftige elementer af nytte og økonomi.
Er Medicinrådet ikke blevet en af de ’skrappe’ i debatten om anbefaling eller ikke anbefaling af lægemidler?
»På en eller anden måde har Medicinrådet nemlig fået en rolle som at være ’skrap’, og det ærgrer mig voldsomt. I nogle sammenhænge bliver jeg spurgt: Hvordan tør du anbefale at sige nej til anvendelsen af dette eller hint?
Helt grundlæggende er det ikke en god måde at vende spørgsmålet på – så nogle gange prøver jeg at dreje det og stille spørgsmålet: Hvordan tør jeg anbefale at sige ja til så mange nye lægemidler?
For når der siges ja til at anbefale noget, så siges der ja til såvel virkninger som bivirkninger, og der siges ja til at vi bruger en del af sundhedsvæsenets penge. Som vi så ikke kan bruge til andre formål. Og der ér mange konkurrerende formål. Der er typer af behandling, der ikke er lægemiddeltunge, men f.eks. personaletunge. Der er spørgsmålet om, hvor meget der skal bruges på sygehusene og hvor meget, der skal bruges i almen praksis og i kommunernes sundhedstilbud. Der er spørgsmålet, om ikke vi burde bruge flere penge på forebyggelse og sundhedsfremme.
Så jeg opfatter det som et fuldstændigt lige så tungt ansvar at anbefale at bruge, som at anbefale ikke at bruge f.eks. et lægemiddel,« pointerer Hanne Rolighed Christensen.
Men den enkelte patient eller patientgruppe har ofte håb om effekt og nytte af f.eks. nye muligheder?
»Det er fuldstændigt menneskeligt og forståeligt. Og vi som læger har et kæmpestort ansvar over for patient og borgere og skal fortælle ærligt og redeligt om nye lægemidler. Det samme har lægemiddelproducenter – og for den sags skyld også pressen. Det er set, at der på alt for tyndt grundlag kommer anprisninger, der – i min optik – er langt ud over det forsvarlige. Og det er ikke fair over for patienterne.«
Hvad er der sket med den politiske debat om prioritering over de år, du har været med?
»Når jeg tænker tilbage, kom vi fra en situation, hvor man faktisk politisk fralagde sig ansvaret for at have en rolle i prioriteringen af f.eks. lægemidler.
Jeg tænker, at den daværende amtsborgmester Bent Hansen fra Århus Amt var den første, der havde mod og mandshjerte til at stille sig op og tage ansvar og bakke op om prioritering.
I dag er det jo noget helt andet. Nu er der en ganske bred politisk accept af, at der skal prioriteres i sundhedsvæsenet – såvel som i det øvrige samfund.
Ikke at vi er kommet i himlen. Der er stadig enkeltsager, hvor det politisk åbenbart er svært at finde fodfæste. Så selv om jeg opfatter, at vi som læger i almindelighed får politisk opbakning til faglige og saglige og etiske måder at prioritere på, er der jo alligevel sager, hvor det er decideret ubehageligt at være kliniker og stå i skudlinjen og være i tvivl om opbakningen.«
Hvilken rolle spiller Patientforeninger i diskussionen om prioritering?
»Patientforeningerne er jo uden tvivl gode og vigtige at have med om bordet i debatten. De bidrager med viden om patienternes oplevelser og hvad patienterne lægger vægt på i deres forløb. Så de kan bestemt ikke undværes.
Jeg tænker dog også patientforeningerne som meget forskellige. Selvfølgelig i forhold til størrelse, men også i forhold til indflydelse, og vi skal i sundhedsvæsenet passe på at arbejde for den størst mulige balance i indsatsen over for alle patienter og patientgrupper. Vores tidligere koncerndirektør i Region Hovedstaden, Dorthe Crüger, har også peget på dette. Der kan være små grupper, som kommer i klemme.
Og så skal vi som speciallæger huske på, at de patienter, som vi ofte har mest med at gøre, jo ikke bare lider af én ting, men typisk tre-fire-fem forskellige ting. Så det taler også for, at vel skal vi fokusere på behandlingen af den enkelte sygdom, men i højere grad være opmærksom på, at vi skal prioritere ressourcer til mange forskellige behandlinger. Det samme tænker jeg, at patientforeningerne skal huske.«
Synes du medierne er gode til at tale prioritering i sundhedsvæsenet?
»Jeg elsker selv gode debatter med både substans og kant. Så jeg har bestemt ikke noget mod, at medierne bringer historier op, som kan stimulere en offentlig debat. Det fortjener både patienter og sundhedsvæsen vel også.
Hvis jeg alligevel må ønske mig noget, er det, at medierne prøver at huske at balancere deres dækning af sundhedsemner. Altså f.eks. husker at tage alle parter, der ved noget om f.eks. lægemidler, med – og ikke lader en enkelt læge eller en enkelt producent få ’frit løb’. Det synes jeg er unfair over for borgere og patienter. Og stil så de kritiske spørgsmål, også dem om virkningens størrelse, bivirkninger og omkostninger. For hvis ikke vi få ærlige og saglige informationer på bordet, bliver både vores samtale om prioritering og vores prioritering mindre god,« siger Hanne Rolighed Christensen.
