Det er næsten et år siden, at Sundhedsstrukturkommissionen barslede med en længe ventet analyse af sundhedsvæsenet og et antal forslag til en reformering. Den omfangsrige rapport blev præsenteret i juni på et stort anlagt pressemøde på sygehuset i Holbæk og efterfølgende anvendt til et stykke politik, som cheflaget i den samlede sektor har kastet sig over for at tolke og for at realisere.
En af personerne bag rapporten er cand.merc., ph.d. Sidsel Vinge, der med en fortid som sundhedschef i Gladsaxe og projektchef i VIVE var et oplagt valg til den ni personer store kommission under ledelse af Jesper Fisker, direktør i Kræftens Bekæmpelse.
Sidsel Vinge er i dag selvstændig konsulent, foredragsholder og en meget anvendt debattør, og når hun her 11 måneder efter fødslen af rapporten skal vurdere stemningslejet blandt cheferne i sundhedsvæsenet kan hun konstatere, at hospitalernes og regionernes ledere er glade og lettede – »de overlevede jo og vandt en masse magt, penge og opgaver«, mens de kommunale ledere »med rette« er stærkt bekymrede. Mest på grund af rekrutteringsforholdene.
Vi har sat Sidsel Vinge stævne for at samle op på reformarbejdet.
Hvad synes du er dit fingeraftryk på Sundhedsstrukturkommissionens arbejde og måske endda selve beretningen?
»Der er flere ting, jeg har lagt stor vægt på i diskussionerne.
For det første har det ligget mig virkelig meget på sinde at vi får gjort noget ved de efterhånden omkring 3.800 sengepladser, der er i kommunerne. De hedder noget forskelligt, men er i realiteten senge, der i vidt omfang er trådt i stedet for medicinske senge, der er i løbet af årene er blevet lukket på sygehusene.
For at sætte det lidt på spidsen, så er et antal senge, svarende til godt 90 pct. af hospitalernes medicinske sengepladser, placeret i kommunerne. Her gør personalet alt hvad de kan, men de har slet ikke de samme muligheder, som personalet på hospitalerne for at få lægedækning og dermed den helt basale viden om borgernes forløb, behandling og diagnoser, som man kan få via f.eks. epikriser og journal, ligesom de heller ikke har adgang til noget så grundlæggende som et medicinskab. Til gengæld ligger der masser af multisyge, ældre patienter i de senge.
Den situation er simpelthen uholdbar, og det mente jeg, at der skulle gøres noget ved. Derfor er jeg glad for, at det kom til at fylde i kommissionens rapport.
Det andet, jeg har talt meget varmt for, er det, nogen kalder ‘kædeansvar’. Altså at ændre det nuværende system, hvor vi har tre sektorer, der alle kun har ansvaret for en mindre del af kæden. Og i stedet skabe et integreret ældre- og sundhedsvæsen, hvor hele ansvaret for patienternes og borgernes forløb er samlet under én myndighed, der har et reelt populationsansvar.
Og den tredje ting, jeg lagde virkelig stor vægt på, var Region Sjællands særdeles vanskelige situation, som jeg mente, at der skulle gøres noget for at afhjælpe. Det var ikke en holdbar løsning, da man i 2007 delte øen Sjælland i Hovedstaden og ‘resten’.
Det har givet en helt uacceptabel ulighed i adgangen til sundhedsydelser inden for det relativt lille geografiske område, som udgøres af Sjælland og øerne. Og den grad af ulighed i adgang til et fælles skattefinansieret sundhedsvæsen kan vi simpelthen ikke forsvare i en skandinavisk velfærdsstat som vores.«
En del af kommissionens forslag var vel udtryk for en form for centralisme – ligesom også den politiske aftale om sundhedsreformen?
»Det er jeg ikke helt enig i. Det er hverken eller. Vores udgangspunkt var et ganske andet. I to ud af de tre strukturmodeller, vi foreslog i kommissionens rapport, tager vi udgangspunkt i behovet for at skabe et reelt kædeansvar i form af det, vi kalder ‘enhedssundhedsvæsen’. Det handler om at finde ud af, hvor små og dermed nære, enhederne kan være, hvis de samtidig skal være fagligt bæredygtige for lægelige specialer på hovedfunktionsniveau. Og der ligger størrelsen nok omkring 500.000 borgere.
I dag har vi en struktur, hvor der både er hospitaler organiseret i enheder med ca. den størrelse – i form af Region Nordjylland – og vi har nære sundhedsydelser som hjemmepleje, sygepleje, træning, plejehjem osv. organiseret i enheder af samme størrelse – i f.eks. København. Vi ved, at både det sekundære og det primære sundhedsvæsen kan fungere i enheder af denne størrelse. Følger man det spor, ville det i et land med seks mio. indbyggere give et enhedssundhedsvæsen med 8-10 enheder, fordi vi hellere runder op og lader dem være lidt større – og dermed mere fremtidssikrede – end lidt for små.
Set fra de fem regioners perspektiv ville det være en decentralisering. Men set fra de 98 kommuner ville det være en centralisering. Sandheden er, at det er ingen af delene. Formålet er hverken at satse på centralisering eller decentralisering. Formålet med et enhedssundhedsvæsen er i stedet at skabe en fagligt og økonomisk bæredygtig struktur, hvor der er et reelt kædeansvar samlet hos én myndighed.
Det står i klar modsætning til den nuværende struktur, hvor ingen har et populationsansvar, hvor ingen kan flytte hverken opgaver, ressourcer eller ansvar ned på lavere effektive omsorgsniveauer jævnfør LEON-princippet (laveste effektive omsorgsniveau, red.), og hvor patienter og borgere er faldet mellem stolene i årtier.
Det er klart, at både regionernes og kommunernes politikere, ledere og interesseorganisationer kæmper imod et enhedssundhedsvæsen. Det rokker jo fundamentalt ved de eksisterende magtbalancer i hele systemet. Men det er også interessant, at knapt var kommissionens forslag kommet ud, før Ældresagen, Danske Patienter og Danske Handicaporganisationer gik samlet ud og opfordrede regeringen og alle Folketingets partier til netop at gribe muligheden for at lave et enhedssundhedsvæsen.
Jeg synes, at der er for mange letkøbte synspunkter i debatten om centralisering versus decentralisering. Alt for ofte sættes der helt automatisk lighedstegn mellem småt, decentralt og nært. Men det er noget vrøvl! Et af de mest nære sundhedstilbud, vi har, er jo almen praksis med deres 2.000 lægepraksis, samtidig med at det er noget af det mest centralt styrede med én landsoverenskomst. Ungdomsuddannelserne er jo heller ikke kommunale, det samme gælder politiet. Min pointe er, at noget der organiseres centralt, jo sagtens kan være borgernært.
Særligt når det gælder ydelser som hjemmepleje, er det noget vrøvl at argumentere for at centralisering eller ændring af hvem der har leverancepligten automatisk fører til, at det bliver mindre nært: Lige meget hvor en social- og sundhedsassistent får udbetalt løn fra, og hvor hun starter bilen, så leveres ydelsen altså i borgernes hjem. Så at alting automatisk bliver stort og fjernt, hvis det bliver fagligt og organisatorisk bæredygtigt, det er simpelthen ikke rigtigt.
Jeg synes, der er hårdt brug for, at vi bliver meget mere konkrete, præcise og nuancerede i diskussionen af forholdet mellem nært og fjernt, centralt og decentralt i et ældre- og sundhedsvæsen, hvor teknologier til alt fra diagnostik og behandling til rehabilitering, selvrapportering og kommunikation ændrer præmisserne helt fundamentalt i disse år.«
Med den politiske aftale sker der mange flytninger af opgaver fra kommunerne. Så fra en kommunal synsvinkel, hvad bliver så ‘kommunal sundhed 2.0’?
»Jeg synes, det er en meget vanskelig situation, kommunerne står i efter både sundheds- og ældrereformen. De to hænger uløseligt sammen. Her er jeg meget enig med det perspektiv, Robusthedskommissionen lagde for dagen: Ældre og sundhed er to sider af samme sag. En adskillelse giver ikke mening ude i virkeligheden, selv om man forsøger på det politisk ved at have to ministre og to ministerier.
Lige nu er min fornemmelse, at mange kommunale politikere og ledere tænker ‘lad os forsøge at beholde, hvad beholdes kan’. Men mange tænker sikkert også ‘hjælp!’
For det bliver en kæmpeudfordring at sikre rekrutteringen til det, der er tilbage i kommunerne. Det er allerede svært i dag. Men det bliver meget sværere, når det specialiserede og alt det man kalder ‘det akutte’ flytter ud af kommunalt regi som følge af sundhedsreformen. Og den tilbageblivende sygepleje, som man nu kalder ’basissygepleje’, selv om den siden 1950’erne har heddet hjemmesygepleje, som følge af ældrereformen skal integreres i den såkaldte helhedspleje sammen med SOSU-assistenter og -hjælpere.
Så bliver det ikke let at være kommune, for nu at sige det mildt. Der er ikke mange, som reelt har sat sig ind i, hvad konsekvenserne af de to reformer – ældre og sundhed – samlet set bliver for kommunernes muligheder for at rekruttere og dermed løse de opgaver, politikerne har stillet dem.
Over de seneste 5-10 år har kommunerne etableret akutsygeplejefunktioner, som gør det muligt at opbygge solide kompetencer. Og der er blevet etableret gode, faglige miljøer i kommunerne omkring kronikerrehabilitering og på træningsområdet. Særligt i de større kommuner kan man se denne udvikling.
Når der nu er mange af de mere specialiserede og fagligt interessante funktioner, der efter sundhedsreformen flyttes over til regionerne, hvad er der så tilbage? Personlig pleje og praktisk hjælp i hjemmet, plejehjem og det, som tidligere hed hjemmesygepleje, men som nu er blevet til basissygepleje. Bliver det nemt at rekruttere til de stillinger? Nej, det gør det ikke!«
Så det bliver en endnu sværere konkurrence om især plejepersonale, kommunerne står i, overfor sygehusene?
»Ja, kommunerne skal ikke blot konkurrere med sygehusene, men også med almen praksis, som er gode til at rekruttere sygeplejersker. Og hvis du er sygeplejerske, vil du så helst have en helt vagtfri stilling i en god praksis, hvor du får en væsentlig højere løn end i en kommune ifølge DSR’s overenskomster med PLO. og KL – eller vil du have en stilling med masser af skæve vagter, langt sygere borgere, f.eks. på et plejecenter eller i det, der nu hedder ’basissygeplejen’?
Lige meget hvor meget vi forsøger at tale det her op, så er jeg ret sikker på, at sygeplejerskerne kommer til at stemme med fødderne! Det bliver virkelig ikke let at være kommune de næste 5-10 år, særligt de mindre kommuner som primært ligger i Vandkantsdanmark, og som også er dem med langt den største andel af de rigtigt gamle over 80 år.«
Hvad er løsningen på den kommunale udfordring?
»Det bedste havde været, hvis man politisk havde haft mod til at lave et enhedssundhedsvæsen, hvor man havde samlet ældre- og sundhedsvæsenet i så små enheder som muligt under hensyntagen til den faglige bæredygtighed. Altså enheder med mindst en halv million borgere i hver. Det havde skabt en reel sammenhæng mellem opgaverne hele vejen igennem patientforløbene og en reel mulighed for at flytte ressourcer på tværs af hele systemet.«
Sundhedsrådene skal – siger mange – være det, der får det hele til at hænge sammen, når den nye sundhedsreform er trådt i kraft?
»Sundhedsrådene er en konstruktion, der får svært ved reelt at leve op til alle de politiske forventninger om, at de skal løse stort set alle de problemer, som sundheds- og ældreområdet har bakset med i årtier, og dertil skabe nogle nye og bedre sundhedstilbud. På Kommunernes Landsforenings konference for nylig var det tydeligt, at sundhedsstyrelsens direktør, men særligt sundhedsministeren, har store ambitioner på sundhedsrådenes vegne. Jeg har bare meget svært ved at se, at de reelt kan indfri dem.
Jørgen Grønnegaard Christensen har sagt det ret tydeligt (i Sundhedsmonitor 3. marts 2025, red.): Efter sundhedsreformen kommer den beslutningsmæssige tyngde ikke til at ligge i sundhedsrådene. Den kommer til at ligge i regionsrådene, primært i regionernes forretningsudvalg.
Kommunernes borgmestre kommer til at sidde med om bordet i sundhedsrådene med så tynde opgaveporteføljer og mandater, at det er svært at se, hvordan konstruktionen skal kunne løse alt det, der er store politiske forventninger til. Den læsning af hvor magten reelt ligger fremover, er jeg helt enig med Grønnegaard i.«
Hvad siger de ledere, du har talt med, efter kommissionen og efter den politiske aftale om sundhedsreform?
»Hospitalernes ledere og de regionale ledere, jeg kender, er lettede og glade. De overlevede jo og vandt en masse magt, penge og opgaver. De kommunale ledere er det modsatte: De er stærkt bekymrede. Og med rette, synes jeg. Mest på grund af den rekrutteringssituation, de kigger ind i. Og det bliver kun værre og sværere med flytningen til regionerne af de fagligt interessante opgaver i relation til akutfunktioner i sygeplejen, kronikerrehabilitering og dele af rehabiliteringen.
Særligt i de kommuner som ligger i vandkanten, for det er primært her de gamle over 80 år bor, det er her demografien ændrer sig mest voldsomt de næste 5-10 år, og det er her antallet af yngre, og dermed arbejdsstyrken, reduceres mest. Det er en kabale, der ikke går op. Der er simpelthen nødt til at ske noget inden for relativt få år.
Jeg er slet ikke bekymret for, om sygehusene klarer sig. De svømmer i læger, og de har fået alle de spændende opgaver, som kan tiltrække sygeplejersker. Men hvordan de kommunale opgaver skal kunne løses, og det nære sundhedsvæsen reelt kan styrkes, det har jeg virkelig svært ved at se, man kan løse med den struktur og den ældrereform, der er vedtaget.«
